Gestão

O objetivo é evitar factores que possam precipitar uma crise e manter o estado estacionário. De um modo geral, o diagnóstico precoce, a profilaxia com penicilina, a transfusão de sangue, o Doppler transcraniano, a hidroxiureia e o transplante de células estaminais hematopoiéticas podem melhorar drasticamente a sobrevivência e a qualidade de vida dos doentes com doença falciforme (1). O tratamento é necessário quando ocorrem crises para o controlo da dor, a manutenção da hidratação e a correção da anemia. Isso também envolve: (2)

• a educação dos doentes, dos pais e dos prestadores de cuidados sobre
  • como gerir os problemas sem complicações em casa
  • como reconhecer o aparecimento de complicações graves para que o doente possa ser imediatamente internado num hospital
• uma boa nutrição com suplementos regulares de ácido fólico, especialmente durante a gravidez
  • todas as mulheres com doença falciforme devem ser aconselhadas a tomar um suplemento de 5 mg de ácido fólico por dia (3)
• profilaxia antibiótica e vacinação
• tratamento imediato de qualquer infeção
• tratamento da dor em casa (2)
• manter uma ingestão adequada de líquidos
• evitar situações que possam precipitar a falcização, por exemplo - desidratação, acidose, frio
• prevenção da estase vascular, por exemplo, vestuário apertado
• profilaxia da malária
  • Acredita-se que a malária falciparum precipita a crise falciforme e aumenta o risco de morte em crianças com anemia falciforme; por isso, a quimioprofilaxia regular com medicamentos antimaláricos é defendida por consenso (4)
• controlo da frequência das complicações agudas
• reconhecimento precoce e prevenção de complicações crónicas, por exemplo - doença cerebrovascular, hipertensão pulmonar
• terapia psicológica dos doentes (2)

A terapia específica utilizada na doença falciforme inclui

• hidroxicarbamida (hidroxiureia) - existem provas de que esta pode melhorar a evolução da anemia falciforme em alguns adultos (5). A curto prazo, a hidroxicarbamida demonstrou diminuir a frequência dos episódios de dor, reduzir as necessidades de transfusão e diminuir o risco de síndroma torácico agudo (6)
• A terapia transfusional (7)
  • é uma terapêutica essencial e que salva vidas nalgumas complicações agudas da MSC
  • demonstrou reduzir o risco de lesão crónica progressiva de órgãos no caso de AVC isquémico
  • é um tratamento profilático comum, a transfusão simples repetida é utilizada para manter a HbS abaixo dos 30% (8)
• transplante de medula óssea/células estaminais. (9)

(Crizanlizumab, um anticorpo monoclonal que tem como alvo a P-selectina, foi aprovado para a prevenção de crises falciformes pelo NICE em 2021, mas a MHRA revogou a sua autorização de comercialização no Reino Unido em 2024, na sequência dos resultados do ensaio STAND, que não conseguiu demonstrar eficácia em relação ao placebo. Já não está disponível para utilização no Reino Unido. (10) )

Nota

O Casgevy® (exagamglogene autotemcel) foi autorizado pela MHRA em 2023 e é a primeira terapia genética clinicamente disponível para a doença falciforme. Trata-se de uma terapia de edição genética que será oferecida a cerca de 50 doentes por ano no NHS em Inglaterra, em centros especializados em Londres, Manchester e Birmingham, a pessoas com 12 ou mais anos de idade que sofrem crises recorrentes de anemia falciforme e que não conseguem encontrar um dador para um transplante de células estaminais. (11)

Com Casgevy, as células estaminais do sangue do doente são editadas de forma a produzirem níveis elevados de hemoglobina fetal, que é produzida durante o desenvolvimento fetal e se liga ao oxigénio mais fortemente do que a hemoglobina adulta. Trata-se de um processo em várias etapas.

Numa primeira fase, os doentes recebem transfusões de sangue, que ajudam a minimizar o número de células falciformes em circulação. Normalmente, isto pode ser feito em regime de ambulatório e são necessárias várias transfusões durante um período de cerca de dois meses. Em seguida, permanecem no hospital durante uma semana para que as suas células estaminais sejam recolhidas.

No laboratório, é utilizada uma ferramenta de edição de genes chamada Crispr, que permite identificar um gene específico e efetuar uma edição muito precisa. Este processo pode demorar até quatro a seis meses.

No entanto, em vez de editar diretamente um gene defeituoso, Casgevy tira partido de um processo que ocorre quando os bebés estão no útero, em que produzem glóbulos vermelhos com hemoglobina fetal (uma proteína fundamental que transporta o oxigénio). Esta muda para a forma adulta quando os bebés nascem.

A hemoglobina fetal não é afetada pela doença falciforme, pelo que o Crispr actua diminuindo o "interrutor" que faz com que o organismo produza a forma adulta.

Os doentes têm de ser submetidos a quimioterapia de "condicionamento" para garantir que o seu organismo está preparado para aceitar as células estaminais modificadas.

As células estaminais modificadas são depois transfundidas de novo no organismo, onde se multiplicam e aumentam a produção de glóbulos vermelhos estáveis e funcionais. Em geral, o doente permanece no hospital durante um mês, enquanto estas células começam a ser absorvidas e o sistema imunitário começa a dar sinais de que está a recuperar de forma robusta

O tratamento completo deve ser considerado cuidadosamente - pode implicar estadias prolongadas no hospital e pode ter efeitos secundários, incluindo dores de cabeça e problemas hemorrágicos.

O Casgevy foi estudado num ensaio multicêntrico que envolveu doentes adultos e adolescentes com antecedentes de crises falciformes e mais de 90% atingiram o objetivo de não ter episódios de dor durante pelo menos um ano durante o período de acompanhamento de dois anos. Os ensaios estão a decorrer.

Esta terapia já foi aprovada para a beta-talassemia dependente de transfusão e está a ser administrada a doentes noutros países, como França, Alemanha e Itália.

Referências

1. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC; Sickle Cell Disease. N Engl J Med. 2017 Abr 20;376(16):1561-1573.
2. NICE. Doença falciforme. Norma de qualidade QS58. Publicado em abril de 2014
3. Oteng-Ntim E, Pavord S, Howard R, et al; Gestão da doença falciforme na gravidez. Uma diretriz da Sociedade Britânica de Hematologia. Br J Haematol. 2021 Sep;194(6):980-995
4. Aneni EC, Hamer DH, Gill CJ; Revisão sistemática das estratégias atuais e emergentes para reduzir a morbidade da malária na doença falciforme. Trop Med Int Health. 2013 Mar;18(3):313-27.
5. Ballas SK, Bauserman RL, McCarthy WF, et al; Hydroxyurea and Acute Painful Crises in Sickle Cell Anemia: Effects on Hospital length of stay and opioid utilization during hospitalization, outpatient acute care contacts, and at home. J Pain Symptom Manage. 2010 Sep 21.
6. Rankine-Mullings AE, Nevitt SJ. Hidroxiureia (hidroxicarbamida) para a doença falciforme. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 1;9(9):CD002202.
7. Chou ST; Terapia transfusional para doença falciforme: um ato de equilíbrio. Programa de Hematologia Am Soc Hematol Educ. 2013;2013:439-46.
8. DeBaun MR, Jordan LC, King AA, et al. Diretrizes da Sociedade Americana de Hematologia 2020 para a doença falciforme: prevenção, diagnóstico e tratamento da doença cerebrovascular em crianças e adultos. Blood Adv. 2020 Apr 28;4(8):1554-88.
9. Kanter J, Liem RI, Bernaudin F, et al. Diretrizes da Sociedade Americana de Hematologia 2021 para a doença falciforme: transplante de células-tronco. Blood Adv. 2021 Sep 28;5(18):3668-89.
10. Brousse V, Makani J, Rees DC; Gestão da doença falciforme na comunidade. BMJ. 2014 Mar 10;348:g1765.
11. ADAKVEO (crizanlizumab): revogação da autorização de introdução no mercado no Reino Unido devido à falta de eficácia terapêutica determinada pela MHRA. Novartis, 10 de janeiro de 2024.
12. A MHRA autoriza a primeira terapia genética do mundo que visa curar a doença das células falciformes e a β-talassemia dependente de transfusão. Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde, 16 de novembro de 2023.