Hiper-homocisteinemia moderada

• as provas sugerem que níveis plasmáticos de homocisteína moderadamente elevados (hiper-homocisteinemia moderada) são comuns na população em geral - reflectem defeitos menos críticos no metabolismo da metionina e uma deficiência em factores nutricionais (ácido fólico, B12 e possivelmente B6)
• existem atualmente provas de que a hiper-homocisteinemia moderada está associada a um risco aumentado de eventos vasculares, incluindo acidentes vasculares cerebrais, doença coronária e trombose venosa - pode, no entanto, acontecer que os níveis elevados de homocisteína sejam apenas um marcador de risco estabelecido e de uma dieta aterogénica (ou seja, deficiente em frutas e legumes e em vitaminas B)
• a toma de suplementos de folato reduz os níveis de homocisteína
• ensaios controlados e aleatórios de suplementação com folato na prevenção primária e secundária de doenças vasculares estabelecerão o papel causal (ou não) das concentrações elevadas de homocisteína
  • existem provas de que, em doentes submetidos a intervenção coronária percutânea, o tratamento de redução da homocisteína com ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6 reduziu a necessidade de revascularização repetida e os resultados coronários adversos (3)
  • no entanto, os dados de ensaios mais recentes são decepcionantes
    • no ensaio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 (4), os suplementos que combinam ácido fólico e vitaminas B6 e B12 não reduziram o risco de eventos cardiovasculares importantes em doentes com doença vascular
    • o ensaio NORVIT investigou a utilização de ácido fólico e de vitaminas B12 ou B6 após um enfarte do miocárdio e concluiu que o tratamento com vitaminas B não reduziu o risco de doença cardiovascular recorrente após um enfarte agudo do miocárdio. Os autores observaram que foi sugerido um efeito nocivo do tratamento combinado com vitaminas B, pelo que esse tratamento não deve ser recomendado (5)
    • o ensaio Vitamin Intervention for Stroke Prevention mostra que, em 3680 pacientes com AVC, dois anos de tratamento com vitaminas reduzem significativamente os níveis de homocisteína, mas não reduzem a taxa de futuros eventos vasculares (6)
• uma revisão sugere que existe "...um consenso emergente de que a hipótese de que a redução da homocisteína com vitaminas pode reduzir futuros eventos cardiovasculares é incorrecta. Se tivermos de aceitar que a relação epidemiologicamente reproduzível entre a homocisteína e a doença vascular é genuína, como parece ser, então é potencialmente muito mais complexa do que se pensava anteriormente e exigirá uma reflexão mais aprofundada. Clinicamente, existe atualmente pouca justificação para a utilização de ácido fólico ou de vitaminas do complexo B em doentes com doença cardiovascular estabelecida, quer tenham ou não níveis elevados de homocisteína...(7)"
• em termos de prevenção primária do AVC (8,9):
  • uma meta-análise concluiu que "os nossos resultados indicam que a suplementação com ácido fólico pode efetivamente reduzir o risco de AVC na prevenção primária" (8)
  • Os investigadores do HOPE 2 analisaram os resultados do AVC entre os participantes do ensaio HOPE 2 que aleatorizou 5522 adultos com doença cardiovascular conhecida para uma combinação diária de 2,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 e 1 mg de vitamina B12, ou um placebo correspondente, durante 5 anos
    • a taxa de incidência de AVC foi de 0,88 por 100 pessoas-ano no grupo da terapêutica vitamínica e de 1,15 por 100 pessoas-ano no grupo do placebo - o rácio de risco [HR], 0,75; 95% (IC, 0,59-0,97) foi significativo
    • a terapêutica vitamínica também reduziu significativamente o risco de AVC não fatal (HR, 0,72; 95% CI, 0,54-0,95), mas não teve impacto no défice neurológico às 24 horas (P=0,45) ou na dependência funcional na alta ou aos 7 dias (OR, 0,95; 95% CI, 0,57-1,56)
    • os dados deste estudo sugerem que a terapia de redução da homocisteína pode ter um papel na redução do risco de AVC (9)

Notas:

• níveis de homocisteína e AVC:
  • os indivíduos homozigóticos para o alelo T do polimorfismo MTHFR C677T têm concentrações plasmáticas de homocisteína mais elevadas (o fenótipo) do que aqueles com o genótipo CC
  • existem evidências epidemiológicas (10) de que o aumento observado no risco de AVC entre os indivíduos homozigóticos para o alelo T do polimorfismo MTHFR é próximo do previsto a partir das diferenças na concentração de homocisteína conferidas por esta variante. Esta concordância é consistente com uma relação causal entre a concentração de homocisteína e o AVC

Referências:

1. Fundação Britânica do Coração, Factfile 3/2000.
2. Ann Intern Med 1999;131:363-75.
3. Schnyder G et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12 and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary interventions: the Swiss Heart study: a randomized controlled trial. JAMA (2002), 288, 937-9
4. Lonn E et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease (Redução da homocisteína com ácido fólico e vitaminas B na doença vascular). N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1567-77.
5. Bonaa KH et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Abr 13;354(15):1578-88
6. Toole JF et al. Reduzir a homocisteína em pacientes com AVC isquémico para prevenir AVC recorrente, enfarte do miocárdio e morte: o ensaio controlado e aleatório Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP). JAMA 2004;291:565-75.
7. BJC 2007;14(2):69-70.
8. Wang X et al.Eficácia da suplementação com ácido fólico na prevenção do AVC: uma meta-análise.Lancet. 2007 ;369:1876-82.
9. Saposnik G et al.; Heart Outcomes Prevention Evaluation 2 Investigators. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: additional findings from the HOPE 2 trialStroke. 2009 Apr;40(4):1365-72.
10. Casas JP et al. Homocysteine and stroke: evidence on a causal link from mendelian randomisation. Lancet 2005;365:224-32