INRs-alvo em diferentes gestões de doenças

INR 2-2,5

• tratamento profilático da TVP (a curto prazo)
  

INR 2-3

• tratamento profilático para cirurgia da anca e cirurgia para fracturas do fémur (curto a médio prazo)
• tratamento do tromboembolismo venoso - trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP)
  • a anticoagulação durante 1 mês é um tratamento inadequado após um episódio de TEV
  • recomenda-se anticoagulação durante pelo menos 6 semanas após trombose da veia da barriga da perna e pelo menos 3 meses após TVP proximal ou EP
  • para doentes com factores de risco temporários e um baixo risco de recorrência, 3 meses de tratamento podem ser suficientes
  • para doentes com TEV idiopático ou factores de risco permanentes, recomenda-se pelo menos 6 meses de anticoagulação
  • recomenda-se um INR alvo de 2-5 para a terapêutica anticoagulante oral (AVK) a longo prazo para prevenção secundária do TEV
  • recomenda-se um INR alvo de 2-5 para doentes com TVP ou EP associada à síndrome antifosfolipídica
    • recomenda-se também um objetivo de 3-5 para os doentes que sofrem de recorrência de TEV enquanto tomam varfarina com um INR entre 2-0 e 3-0
• cardioversão
  • recomenda-se um objetivo de INR de 2-5 durante 3 semanas antes e 4 semanas após a cardioversão
    • para minimizar os cancelamentos de cardioversão devido a INRs baixos no dia do procedimento, pode ser utilizado um INR alvo mais elevado, por exemplo, 3-0, antes do procedimento
• trombose arterial periférica e enxertos
  • os fármacos antiplaquetários continuam a ser a intervenção de primeira linha para a profilaxia antitrombótica secundária. Se for administrada anticoagulação a longo prazo a doentes com elevado risco de falência do enxerto da veia femoral, recomenda-se um INR alvo de 2-5
  • trombose da artéria coronária
  • se for prescrita terapêutica anticoagulante oral, recomenda-se um INR alvo de 2-5
• embolia sistémica após enfarte do miocárdio
• estenose mitral com embolia (a longo prazo)
• fibrilhação auricular (a longo prazo) - pode ser mais seguro ter como objetivo um INR de 2 em pessoas com mais de 75 anos
  • o risco de acidente vascular cerebral é 3 vezes maior em doentes com fibrilhação auricular com estenose mitral do que naqueles sem doença valvular - com base na sua aparente eficácia em estudos não aleatórios e no seu efeito na fibrilhação auricular não reumática, a varfarina é normalmente administrada para manter um INR de 2,5
    

INR 3,0 ou mais

• tratamento de TVP recorrente, EP (longo prazo)
  • O objetivo de 3-5 também é recomendado para doentes que sofrem recorrência de TEV enquanto tomam varfarina com um INR entre 2-0 e 3-0
• válvulas cardíacas protésicas (longo prazo)
  • para os doentes em que o tipo e a localização da válvula são conhecidos, são recomendados INRs-alvo específicos
    • válvula bileaflet (aórtica) 2-5
    • válvula de disco basculante (aórtica) 3-0
    • válvula bileaflet (mitral) 3-0
    • disco basculante (mitral) 3-0
    • válvula de esfera com gaiola ou disco com gaiola (aórtica ou mitral) 3-5
  • caso contrário, recomenda-se um INR alvo de 3-0 para válvulas na posição aórtica e de 3-5 na posição mitral

Notas:

• válvulas bioprotéticas:
  • a varfarina a longo prazo não é necessária na ausência de fibrilhação auricular
  • não são necessários anticoagulantes orais para válvulas na posição aórtica em doentes em ritmo sinusal, embora muitos centros anticoagulem os doentes durante 3-6 meses após qualquer implante de válvula de tecido
    • os doentes com biopróteses na posição mitral devem receber anticoagulantes orais para atingir um INR de 2,5 durante os primeiros 3 meses. Após 3 meses, os doentes com fibrilhação auricular devem receber terapêutica vitalícia para atingir um INR de 2,5
    • os doentes com válvulas bioprotésicas com antecedentes de embolia sistémica e os doentes com trombos intracardíacos devem também ser anticoagulados para atingir um INR de 2,5
    • os doentes que não necessitem de anticoagulantes orais após os primeiros 3 meses podem ser considerados para terapêutica antiplaquetária, por exemplo, aspirina
      
      
• Valores INR e risco de hemorragia versus risco de tromboembolismo no tratamento de TVP/PE
  • Os riscos de hemorragia e tromboembolismo são minimizados com rácios internacionais normalizados de 2-3. Os rácios moderadamente superiores a este intervalo terapêutico parecem ser seguros e mais eficazes do que os rácios subterapêuticos

Referência:

1. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (acesso apenas no Reino Unido)
2. Baglin T et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin- fourth edition. Comité Britânico de Normas em Hematologia - Diretrizes sobre anticoagulação oral (varfarina). Atualização de 2012.