Tratamento da depressão resistente

Gerido na etapa 4 das diretrizes NICE relativas à gestão da depressão (ou seja, por especialistas em saúde mental, incluindo equipas de crise).

Resumo dos pontos relativos à gestão:

• tratamento psicológico e medicamentoso combinado
  • a combinação de medicação antidepressiva com TCC deve ser considerada
  • para os doentes com depressão moderada resistente ao tratamento que tiveram uma recaída enquanto estavam a tomar, ou depois de terminarem, um tratamento com antidepressivos, deve ser considerada a combinação de medicação antidepressiva com TCC
• tratamentos medicamentosos
  • deve ser considerado um ensaio de aumento de lítio para os doentes cuja depressão não tenha respondido a vários antidepressivos e que estejam preparados para tolerar os encargos associados à sua utilização
    • deve ser efectuado um ECG antes de se proceder ao aumento de lítio
  • se a venlafaxina não tiver sido utilizada anteriormente, deve ser considerada para os doentes cuja depressão não tenha respondido a dois ensaios adequados de outros antidepressivos. Deve ser considerado o aumento da dose até aos limites do "British National Formulary", se necessário, desde que os doentes possam tolerar os efeitos secundários
  • o aumento da dose de um antidepressivo com outro antidepressivo deve ser considerado para os doentes cuja depressão seja resistente ao tratamento e que estejam dispostos a tolerar os efeitos secundários - existem provas de que a adição de mianserina ou mirtazapina aos SSRIs traz benefícios
    • nos casos em que os doentes são tratados com um antidepressivo e com outro, aconselha-se uma monitorização cuidadosa do progresso e dos efeitos secundários, devendo a importância desta monitorização ser explicada ao doente. Deve ter-se especial cuidado na monitorização da síndrome da serotonina
    • quando utilizado como adjuvante de outro antidepressivo, o mianserin deve ser utilizado com precaução, particularmente em adultos idosos, devido ao risco de agranulocitose
    • quando forem consideradas combinações de antidepressivos que não a mianserina com SSRIs e mirtazapina com SSRIs, os profissionais de saúde devem reavaliar cuidadosamente a adequação dos tratamentos anteriores antes de prosseguir e considerar a possibilidade de procurar uma segunda opinião. Qualquer discussão deve ser documentada nas notas
  • a fenelzina deve ser considerada para os doentes cuja depressão não tenha respondido a antidepressivos alternativos e que estejam preparados para tolerar os efeitos secundários e as restrições dietéticas associadas à sua utilização. No entanto, a sua toxicidade em caso de sobredosagem deve ser considerada aquando da prescrição a doentes com elevado risco de suicídio
  • não se recomenda o reforço de um antidepressivo com carbamazepina, lamotrigrina, buspirona, pindolol, valproato ou suplementos de tiroide no tratamento de rotina da depressão resistente ao tratamento
  • a dosulepina não deve ser iniciada por rotina porque as provas que sustentam a sua tolerabilidade em relação a outros antidepressivos são ultrapassadas pelo aumento do risco cardíaco e da toxicidade em caso de sobredosagem
  • não existem provas suficientes para recomendar a utilização de benzodiazepinas como complemento dos antidepressivos
  • quando a depressão de um doente não responde a várias estratégias de tratamento de reforço e de combinação, deve ser considerado o encaminhamento para um clínico com interesse especializado no tratamento da depressão
  • no que respeita à depressão atípica:
    • a fenelzina deve ser considerada para as mulheres cuja depressão é atípica e que não responderam ou não toleram um SSRI
      • a toxicidade em caso de sobredosagem deve ser considerada aquando da prescrição a doentes com elevado risco de suicídio
      • os doentes que recebem fenelzina necessitam de uma monitorização cuidadosa (incluindo a medição da tensão arterial) e de aconselhamento sobre as interações com outros medicamentos e alimentos, devendo ser-lhes chamada a atenção para o folheto informativo do medicamento

Para informações mais pormenorizadas, consultar o guia de orientação completo (1).

Referência:

1. NICE (abril de 2007). Gestão da depressão nos cuidados primários e secundários.