GEM - respostas difíceis para a diabetes

Respostas:

Cenário 1:

Um diabético de 54 anos de idade, tipo 2, em tratamento hipoglicemiante oral (metformina 1g bd, glimepirida 4 mg od) teve uma HbA1C recente de 11,4%. A sua tensão arterial é de 160/75 mom e tem sido uma média de 160/80 nas duas visitas anteriores. O seu perfil lipídico revela um colesterol de 6,4 e triglicéridos de 8,6 mmol (amostra em jejum) com U+Es normais e uma ALT aumentada para o dobro do valor normal. A sua outra medicação é bendroflumetiazida 2,5 mg por dia e atenolol 50 mg por dia. O seu IMC é de 31,2.

a) Qual seria a sugestão de tratamento adicional para o mau controlo glicémico deste senhor?

• Qualquer tratamento hipoglicemiante oral adicional é suscetível de melhorar o controlo glicémico em cerca de 1%. Considerar questões de concordância do doente. A insulinoterapia seria geralmente indicada nesta situação

b) E se este senhor fosse um camionista de pesados de mercadorias?

• A terapêutica com insulina implicaria a revogação da carta de condução deste senhor. Este é um problema recorrente nos cuidados primários quando uma pessoa tem uma carta de condução profissional e um controlo glicémico muito fraco, mas o tratamento atualmente mais eficaz terá efeitos significativos nas opções de emprego. O GMC forneceu orientações se o doente tiver uma condição médica que exija a informação do DVLA e não o tiver feito (Referência do GPnotebook)

c) Este doente deve tomar uma aspirina? A sua tensão arterial tem de ser controlada antes de iniciar o tratamento com aspirina. O estudo HOT demonstrou o benefício do tratamento com aspirina em doentes diabéticos com hipertensão. Toda a área da utilização da aspirina em diabéticos é controversa - ver item abaixo.

d) O atenolol deve ser continuado ou interrompido neste doente? Qual é o significado do ensaio e do estudo a este respeito? Qual é o significado do end-point no estudo ASCOT?

• existe um aumento da incidência de diabetes em doentes tratados com atenolol em comparação com outros tratamentos (estudos LIFE, VALUE, ASCOT) e, por conseguinte, o argumento seria parar/trocar o tratamento com betabloqueadores. No entanto, existem meta-análises e revisões sistémicas que mostram consistentemente que quanto mais baixa for a pressão arterial (por qualquer modalidade de tratamento), mais eficaz é a redução do risco cardiovascular - uma redução da pressão arterial em 12/6 mmHg reduz o risco relativo de AVC em 40% e o risco de CHD em 20%. Neste caso, é provável que sejam necessárias várias terapêuticas para reduzir a pressão arterial e, por isso, neste primeiro caso, a resposta pragmática seria acrescentar outro tratamento (embora esta abordagem possa ser debatida - a arte da medicina!)
• o significado dos endpoints alcançados no estudo ASCOT é que o endpoint primário do estudo não foi alcançado. O estudo foi interrompido precocemente devido a um aumento dos endpoints secundários. Uma revisão da Drug and Therapeutics (março de 2006,21) referiu que a significância dos parâmetros secundários deve ser um estímulo para mais investigação ou ser utilizada para interpretar o parâmetro primário de um estudo. Isto deve-se ao facto de o poder estatístico de um estudo se basear no parâmetro primário de um estudo

e) Qual seria uma sugestão para o próximo passo no controlo da pressão arterial?

• adição de um inibidor da ECA

f) Qual é o significado de uma ALT elevada em doentes diabéticos?

• O mais provável é que seja secundária a esteohepatite não alcoólica em consequência da diabetes (e de um controlo glicémico deficiente). Terão de ser consideradas outras causas de alteração das provas de função hepática em diabéticos (Referência do GPnotebook clique aqui)

g) Qual é a parte do perfil lipídico deste senhor que é mais urgente abordar? Se outras investigações forem negativas, qual seria a sugestão para o tratamento de primeira linha?

• Um aumento significativo do colesterol terá consequências de meses e anos, enquanto um aumento significativo dos triglicéridos acarreta o risco associado de pancreatite. A dislipidemia secundária da diabetes está associada a um aumento dos níveis de triglicéridos e, por conseguinte, é provável que a melhoria do controlo glicémico melhore significativamente o perfil lipídico (sobretudo no que diz respeito aos níveis de triglicéridos)
• partindo do princípio de que a investigação e a melhoria dos testes de função hepática são acompanhadas de uma melhoria do controlo glicémico, então, em geral, uma estatina seria o tratamento de primeira linha para os triglicéridos. O NICE sugeriu um fibrato como tratamento de primeira linha (e possível encaminhamento para uma clínica especializada) se os níveis de triglicéridos forem > =10mmol/l

Respostas sugeridas

Cenário 2:

JW é uma mulher de 38 anos, diabética tipo 2, tem quatro filhos e durante as suas últimas três gravidezes teve diabetes gestacional que exigiu insulinoterapia. Não bebe álcool. As análises sanguíneas mais recentes revelam uma HbA1C de 8,6% e os lípidos revelam um colesterol de 8,7 mmol/l e triglicéridos de 6,9 mmol/l. A diabetes gestacional é um fator de risco significativo para o desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2. a) Qual é o risco aproximado de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo de 15 anos se houver antecedentes de diabetes gestacional?

b) Qual seria o próximo passo na gestão da diabetes tipo 2 desta senhora?

• As alternativas incluem passar a uma terapêutica tripla (adicionando uma sulfonilureia), mudar para um regime de insulina mais metformina, adicionar uma gliptina ou mudar para um mimético da incretina e continuar com a metformina
• É pouco provável que o aumento da dose de metformina acima de 1g bd resulte numa redução significativa da HbA1c. Outras questões, como a concordância com a medicação e a dieta, terão de ser abordadas. A utilização de um mimético da incretina mais metformina pode também resultar numa redução do IMC. A mudança para insulina mais metformina é suscetível de resultar em aumento de peso a longo prazo.

c) Em diabéticos de tipo 2 mal controlados, qual o regime (uma ou duas vezes por dia) que se revelou mais eficaz para alcançar o controlo glicémico?

• Existem alguns estudos que comprovam que, em doentes com mau controlo glicémico, a insulina duas vezes por dia foi mais eficaz do que um regime de uma vez por dia na melhoria do controlo glicémico

d) Se fosse convertido para um regime de insulina, qual seria o intervalo ideal para a auto-monitorização da glicemia antes do pequeno-almoço?

• idealmente 4-7 mmol/l