Aspirina na diabetes mellitus

• O NICE (1) declarou que:
  • não oferecer terapia antiplaquetária (aspirina ou clopidogrel) para adultos com diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular

Notas:

• provas da ausência de benefícios da aspirina na diabetes
  • um ensaio aleatório controlado que investigou a eficácia da aspirina na prevenção de doenças cardiovasculares em doentes diabéticos com um índice branquial do tornozelo <=0,99 não revelou provas de benefício (2)
    • um editorial do BMJ concluiu que:
      • as evidências do ensaio mostram que a aspirina não tem qualquer benefício na prevenção primária de eventos cardiovasculares, mesmo em pessoas de maior risco. Embora a aspirina seja barata e esteja universalmente disponível, os médicos e os autores de diretrizes devem ter em conta as provas de que a aspirina só deve ser prescrita a doentes com doença cardiovascular sintomática estabelecida (3)
    • uma meta-análise não encontrou qualquer benefício na utilização de aspirina para prevenção primária em diabéticos (4)
      • a meta-análise incluiu seis ensaios clínicos aleatorizados (n=10.117), incluindo o POPADAD (3), que comparou a aspirina com um controlo (placebo ou sem aspirina) em pessoas com diabetes e sem doença CV pré-existente
      • constatou que a aspirina não reduziu de forma estatisticamente significativa o risco de eventos CV major (risco relativo [RR] 0,90; IC 95% 0,81 a 1,00), mortalidade CV (RR 0,94; IC 95% 0,72 a 1,23), ou mortalidade por todas as causas (RR 0,93; IC 95% 0,82 a 1,05)
      • não foi identificado um aumento estatisticamente significativo no risco de qualquer hemorragia ou hemorragia gastrointestinal com a aspirina em comparação com o grupo de controlo
        
        
• evidência de benefício da aspirina
  • hipertensão e diabetes e aspirina
    • no tratamento optimizado da hipertensão (HOT), há provas do benefício da utilização de aspirina em doentes diabéticos hipertensos tratados
      • o benefício relativo do ácido acetilsalicílico nos principais eventos cardiovasculares e em todos os enfartes do miocárdio foi aproximadamente o mesmo nos grupos de doentes com diabetes mellitus e doença isquémica do que em toda a população HOT (5)
  • o grupo de estudo ASCEND distribuiu aleatoriamente adultos com diabetes mas sem doença cardiovascular evidente para receberem aspirina numa dose de 100 mg por dia ou um placebo correspondente (6)
    • o resultado primário de eficácia foi o primeiro evento vascular grave (ou seja, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, ou morte por qualquer causa vascular, excluindo qualquer hemorragia intracraniana confirmada)
    • o resultado primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico grave (ou seja, hemorragia intracraniana, evento hemorrágico ocular com risco de visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave)
      • durante um seguimento médio de 7,4 anos, os eventos vasculares graves ocorreram numa percentagem significativamente menor de participantes no grupo da aspirina do que no grupo do placebo (658 participantes [8,5%] vs. 743 [9,6%]; rácio de taxa, 0,88; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,79 a 0,97
        • NNT para evitar um evento vascular grave igual a 91
      • ocorreram eventos hemorrágicos graves em 314 participantes (4,1%) no grupo da aspirina, em comparação com 245 (3,2%) no grupo do placebo (rácio de taxa, 1,29; IC de 95%, 1,09 a 1,52; P = 0,003), sendo a maior parte do excesso de hemorragias gastrointestinais e outras hemorragias extracranianas
      • os autores do estudo referem que:
        • ".... Em contraste com os ensaios anteriores, verificaram-se taxas elevadas de utilização de tratamentos cardioprotectores entre os participantes no ASCEND, com a maioria dos participantes a tomar estatinas e a fazer terapêutica para baixar a pressão arterial. Assim, o presente ensaio fornece uma avaliação direta do equilíbrio entre os benefícios e os riscos do uso de aspirina num contexto contemporâneo..."
        • "...apenas aproximadamente um quarto dos participantes estava a receber inibidores da bomba de protões (IBP). É possível que as taxas de hemorragia entre os utilizadores de aspirina pudessem ser mais baixas se os IBP fossem utilizados por rotina nestas pessoas"
        • "O uso de aspirina preveniu eventos vasculares graves em pessoas que tinham diabetes e nenhuma doença cardiovascular evidente no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos graves. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco de hemorragia..."

Referências:

• (1) NICE (dezembro de 2015). Controlo da diabetes tipo 2
• (2) Belch J et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: ensaio fatorial aleatório controlado por placebo de aspirina e antioxidantes em doentes com diabetes e doença arterial periférica assintomática. BMJ 2008 16;337:a1840
• (3) Editorial. BMJ 2008;337:a1806.
• (4) De Berardis G, et al. Aspirina para prevenção primária de eventos cardiovasculares em pessoas com diabetes: meta-análise de ensaios clínicos randomizados. BMJ 2009;339:b4531
• (5) Hansson L et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Grupo de estudo HOT. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
• (6) Grupo de colaboração do estudo ASCEND. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus (Efeitos da Aspirina na Prevenção Primária em Pessoas com Diabetes Mellitus). N Engl J Med. 2018 Ago 26