Lesões no ombro relacionadas com a administração de vacinas (SIRVA)

Lesões no ombro relacionadas com a administração de vacinas (SIRVA)

Qual é o problema?

O músculo deltoide é o local ideal para obter uma excelente imunidade quando se administram injecções de vacinas.

Naturalmente, é de esperar um certo grau de inflamação local com algum desconforto.

Mas, mesmo em mãos experientes, as injecções não são isentas de riscos e, se a substância injectada atingir locais não desejados, pode produzir uma resposta imunitária vigorosa onde não é desejada, especialmente em indivíduos previamente preparados.

Existem 3 tipos de reacções locais indesejadas (1):

• Cutâneas / subcutâneas... as mais comuns
• Lesões nervosas... felizmente raras
• Problemas no mecanismo da articulação do ombro...? sub-reconhecidos

Reacções cutâneas / subcutâneas

Estas são mais prováveis de ocorrer quando a injeção não atinge o músculo ou é infetada.

As alterações incluem:

• perda de gordura localizada
• inflamação local com formação de nódulos ou abcessos
• celulite
• (muito raramente, necrose por complicações vasculares).

A maior parte dos problemas são de natureza menor.

Lesões nervosas

A lesão direta com a agulha ou os danos nos vasos que a acompanham, devido a hemorragia e pressão local, tornam-se normalmente visíveis rapidamente.

Uma resposta inflamatória local demora mais tempo a desenvolver-se, mas é muito menos provável com as injecções de vacinas de pequeno volume do que nos casos que se seguem a injecções deltóides com substâncias terapêuticas, que também podem ter efeitos neurotóxicos. (As injecções terapêuticas não são frequentemente utilizadas neste local no Ocidente).

Dois nervos estão em risco de paralisia:

• o Radial (mais frequentemente afetado) e o Axilar
  • ambos passam profundamente ao deltoide

Problemas no mecanismo da articulação do ombro, também conhecido como SIRVA

Todas as partes do aparelho articular do ombro foram afectadas negativamente, desde a bursa sob o deltoide até ao próprio osso subjacente, apresentando-se nomeadamente como

• Bursite
• Ombro congelado (Periartrite)
• Síndroma do Cuf Rotador (afectando um ou mais tendões)

Em 2010, o termo "SIRVA" (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) foi cunhado nos Estados Unidos para descrever o espetro de condições que resultam em... "dor no ombro com amplitude de movimento limitada dentro de 48 horas após a receção da vacina em indivíduos sem história prévia de dor, inflamação ou disfunção do ombro afetado antes da administração da vacina".

Um estudo aprofundado do VAERS (Vaccine Associated Event Reporting System) após as vacinas contra a gripe, concluiu que esses problemas no ombro ainda estavam presentes 7 dias após a vacinação, duravam em média 70 dias (intervalo 18-365 dias) e representavam provavelmente 2% de todas as notificações de acontecimentos adversos. (2)

Em 2020, mais de metade dos pedidos de indemnização pós-vacinação nos Estados Unidos da América foram por este motivo.

No Reino Unido, ainda não existe investigação equivalente e a questão não é fácil de analisar.

Tratando-se de um termo médico-legal, não existe um código SNOMED, mas está listado no Sistema de Cartão Amarelo para reacções esperadas.

Mesmo com as restrições resultantes da Pandemia, a consulta do Sistema para "SIRVA" e os três termos acima referidos, revelou 1617 notificações após imunizações contra a COVID 19, até maio de 2022. (3)

Incomum, portanto, mas não insignificante para os indivíduos afectados.

E evitável....

Onde injetar, então?

A meio do músculo deltoide é a sabedoria aceite, onde é geralmente espesso.

Mas alguns diagramas de treino simplificados podem não explicar corretamente o músculo, como aqui. [Fig 1]:

Fig 1 - Os programas de treino tendem a utilizar diagramas simplificados que podem ser enganadores, como este

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O deltoide é triangular com a ponta para baixo.

• A secção alvo [central] corre verticalmente para baixo a partir do acrómio.
• A ponta do músculo encontra-se a meio caminho do úmero.
• A inserção em forma de V [4-5 cm de comprimento] torna-se mais fibrosa abaixo das pregas cutâneas axilares e é normalmente evitada.

Fig 2 - Explica as seguintes vistas de um ombro cortado (Fig 3, Fig 4 e Fig 5)

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Estruturas em risco

• Diretamente sob o terço superior do deltoide encontram-se:
  • A bursa compressível e altamente móvel [que não se estende para além do nervo axilar].
  • A cápsula articular.
  • Os músculos/tendões da coifa dos rotadores.
  • A cartilagem articular e o osso.
• Mais abaixo:
  • O nervo axilar e os vasos sanguíneos que o acompanham.
  • Quando medidos abaixo da borda acromial por ultrassom da superfície da pele, podem estar a uma distância de 9,2 cm no homem adulto e 7,7 na mulher adulta (4).
  • Nervo radial:
    • Este nervo e os seus vasos passam para baixo por trás da parte posterior do deltoide, contornando o úmero em espiral ao longo da sua inserção... evitar esta parte! (5)

Fig 3 Secção vertical através da linha média do deltoide

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Legenda da fotografia

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Guia de proteção útil!

• A mão oposta do doente pode servir de guia.
• Passar e alinhar de modo a que a parte superior do indicador fique ao longo do bordo inferior do acrómio.
• Isto cobre as estruturas vulneráveis [Figs 4, 6] (5)
• Esta deve ser a mão do próprio doente, NÃO a do vacinador, que pode não estar em proporção.
• A zona alvo permanece numa linha verticalmente abaixo do ponto médio do acrómio. [Fig. 6]
• Outras posições; braço apoiado numa secretária, mão na anca, etc., alteram a anatomia sob a pele.

Fig 4 - "Zona alvo" (verde)

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• NB Deve ser a mão do próprio doente e NÃO a do vacinador, uma vez que estas podem não ser proporcionais

Agulhas

• A maioria das vacinas tem de ser injectada no músculo.
• Uma agulha de 25 mm atinge o músculo em adultos de estatura média. (6)
• A deposição na gordura subcutânea é mais suscetível de sofrer uma reação, pelo que, em indivíduos de grande estatura, se recomenda uma agulha mais comprida...
• Os homens adultos com mais de 118 kg e as mulheres com mais de 90 kg necessitam de 38 mm.
• Em indivíduos pequenos ou de constituição magra, as agulhas de 25 mm podem atingir o osso, pelo que é necessário ter cuidado e discernimento. [Fig. 5]
• As diretrizes americanas ainda mencionam a opção de 16 mm para mulheres adultas com menos de 60 kg [9st 6lb]. (7)
• O risco de sobre-penetração nos braços das crianças é elevado. (8)

Fig 5 - A profundidade da agulha deve ser adequada ao indivíduo

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Fig 6 - Área alvo (a verde) X = Evitar a parte posterior do músculo

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• Resumo
  • sentar o doente
  • deixar o braço pender livremente para o lado, com a mão na sua posição relaxada e neutra
  • colocar a própria mão do doente, com a parte superior do indicador ao longo do bordo inferior do acrómio
  • injetar na linha média, entre o dedo mindinho e o nível das pregas cutâneas das axilas (um alvo de 2-3 cm nos adultos)
  • colocar-se num nível para verificar e injetar a 90 graus da superfície da pele
  • utilizar uma agulha de 25 mm para adultos de estatura média; mais comprida para indivíduos grandes; mais curta para indivíduos magros ou pequenos
    
    
• Pontos-chave de aprendizagem:
  • o ponto médio do deltoide é normalmente recomendado para a vacinação; as estruturas acima deste nível são danificadas
  • se não se conhecer a extensão total do músculo, o ponto médio será considerado incorreto
  • mover o braço em diferentes posições [apoiando-o numa secretária, colocando a mão na anca, +c], altera a anatomia sob a pele
  • pensar no comprimento da agulha para cada doente
  • e o mais importante:
    • é mais seguro apontar uma fração abaixo do ponto médio do que acima dele

Lembre-se!

• Se não conhecer o ponto médio do deltoide, vai errar o ponto médio.
• É mais seguro ir uma fração abaixo do ponto médio do que acima.

Contribuidor:

• Alan Walker Médico de família reformado e ex-professor de anatomia; afiliado à Hull York Medical School e à Primary Care Rheumatology and Musculoskeletal Society

Agradecimentos:

• Imagens de cadáveres obtidas com o consentimento adequado do dador da Faculdade de Medicina de Hull York. Agradecimentos especiais ao dador e à sua família; aos colegas da HYMS, Rachel Cunningham e Martin Walters, pela sua assistência; a todos os que acrescentaram críticas construtivas; e à minha família, como sempre.

Referências:

1. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11[5]1184-1191 htpps//doi.org/10.1080/21645515.2015.1017694
2. Hibbs BF et al. Relatórios de dor e disfunção atípica no ombro após vacina inativada contra influenza, Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas [VAERS], 2010-2017 Vaccine. 2020; 38:1137-1143 htpps//doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.023
3. Reacções adversas das vacinas contra o coronavírus da MHRA. Relatórios de cartão amarelo até 11/5/2022
4. Nakajima Y, Mukai K, Takaoka K, et al. Estabelecimento de um novo local de injeção intramuscular apropriado no músculo deltoide. Hum Vaccin Immunother. 2017; 13: 2123-2129 https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1334747
5. Walker A, Sabe onde pode espetar isso !!... ou não? Onde injetar o deltoide e porquê. Prática de Enfermagem. 2021; 32 [5]; 189-193 magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/pnur.2021.32.5.189
6. Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, et al. Determinação da espessura da almofada de gordura deltoide. Implicações para o comprimento da agulha na imunização de adultos.
   JAMA. 1997; 277 [221]: 1709-1711 https://doi.org/10.1001/jama.277.21.1709
7. O Livro Cor-de-Rosa: Epidemiology of Vaccine-Preventable Diseases [Epidemiologia das doenças evitáveis por vacinação]. Centros de Controlo e Prevenção de Doenças, EUA, 2021
8. Lippert WC, Wall EJ. Profundidade óptima de penetração da agulha intramuscular. Pediatrics. 2008; 122 [3]: e556-e563. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0374