Tratamento da elevação da ALT/AST secundária à utilização de estatinas

Gestão de transaminases elevadas (ALT, AST) associadas ao tratamento com estatinas (1,2,3):

• a informação sobre o produto estatina recomenda a medição da função hepática e contra-indica os medicamentos em caso de doença hepática ativa
  • nos doentes com anomalias hepáticas de base, deve excluir-se previamente a doença ativa
  • em doses normais, os efeitos sobre as enzimas hepáticas são raros (<1%), mas em doses mais elevadas, as diferentes estatinas variam no grau em que aumentam as enzimas hepáticas
    • O efeito hepatotóxico das estatinas pode ser apenas paralelo à sua eficácia na redução do colesterol LDL, ou pode ser um efeito hepatotóxico específico de determinadas estatinas. Uma abordagem lógica é aumentar lentamente a dose de estatina nas pessoas com risco de aumento das transaminases
    • a monitorização de rotina da função hepática após o início do tratamento com estatinas já não é recomendada para a sinvastatina ou a pravastatina até 40 mg por dia (uma vez que os dados dos extensos ensaios controlados são tranquilizadores), mas continua a ser recomendada nas informações sobre o produto para as outras estatinas e doses mais elevadas, apesar da falta de provas de resultados adversos
  • se as transaminases de alanina ou aspartato forem superiores a três vezes o limite superior do normal num doente assintomático sem outras anomalias hepáticas, as enzimas devem ser verificadas no prazo de uma semana e o tratamento com estatinas deve ser temporariamente interrompido se a transaminase de alanina ainda se mantiver neste nível
  • os aumentos para duas a três vezes o limite superior do normal num doente assintomático necessitam de monitorização, mas desaparecem frequentemente durante o tratamento
  • início do tratamento com estatinas em doentes com ALT basal elevada
    • a maioria dos ensaios aleatorizados excluiu os doentes com níveis de transaminases superiores a 1-2, 1-5 ou 2 vezes o limite superior do normal, pelo que a segurança das estatinas nestas pessoas não foi sistematicamente avaliada
      • se a terapêutica com estatinas estiver indicada em doentes com alanina ou aspartato transminase anormais, mas estáveis ao longo de alguns meses, e que não tenham outras evidências de doença ativa, pode ser razoável iniciar o tratamento com estatinas com monitorização a intervalos (por exemplo, 3 e 6 meses), mas com continuação do tratamento se as transaminases permanecerem estáveis
        • a esteato-hepatite não alcoólica (fígado gordo) pode eventualmente melhorar com a terapêutica hipolipemiante e não foram encontradas evidências que sugiram um agravamento do resultado entre as pessoas com enzimas aumentadas da hepatite B ou C
        • se outras provas de função hepática, como a bilirrubina, forem anormais ou se as enzimas sugerirem um quadro obstrutivo, a terapêutica com estatinas deve, em geral, ser evitada até se efetuar uma investigação mais aprofundada
  • se ocorrer um novo aparecimento de doença hepática num doente que esteja a receber terapêutica com estatinas
    • o parecer de hepatologia (1) sugere que:
      • uma vez que uma avaliação médica sistemática e completa revele doença hepática significativa num doente a receber terapêutica com estatinas, a etiologia deve ser estabelecida. Se não for possível excluir uma relação causal entre uma lesão hepática significativa e a terapêutica com estatinas, então não se recomenda o reinício da terapêutica com estatinas e devem ser consideradas estratégias alternativas de redução dos lípidos
    • no entanto, note-se também que uma revisão afirmou que (2):
      • o risco de elevações das enzimas hepáticas associadas às estatinas ou de lesões musculares não está relacionado com a magnitude da redução do colesterol LDL, mas é mais provavelmente determinado pelos efeitos específicos do medicamento e da dose
    • uma terapia mais agressiva com estatinas aumenta a incidência de elevações das transaminases em ensaios clínicos, em comparação com uma terapia de menor intensidade. Os aumentos das transaminases podem ser mais problemáticos quando as estatinas hidrofílicas são utilizadas de forma agressiva, enquanto os aumentos da CK são mais problemáticos com uma terapia de estatinas lipofílicas de maior intensidade (3)

Referências:

• (1) Alsheikh-Ali AA et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer: Insights From Large Randomized Statin Trials Journal of the American College of Cardiology 2007;50 (5): 409-418.
• (2) Dale KM et al. Impact of statin dosing intensity on transaminase and creatine kinase. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12
• (3) Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Volume 370, Número 9601, 24 de novembro de 2007-30 de novembro de 2007, Páginas 1781-1790