Diabetes em remissão

Diabetes em Remissão

Quais são as intervenções baseadas em evidências disponíveis para alcançar e manter a remissão da diabetes tipo 2?

• (1) Cirurgia bariátrica
  
  
  • foram comunicadas diferentes taxas de remissão, dependendo do procedimento utilizado, dos critérios para definir a remissão, entre outros factores (1)
  • uma declaração de consenso internacional aprovada por 45 associações internacionais de diabetes, incluindo a Diabetes UK e a ADA, refere que a remissão da diabetes tipo 2 ocorre em cerca de 30-63% das pessoas após a cirurgia (2,3)
    • a mediana de anos sem diabetes para pessoas com diabetes tipo 2 submetidas a cirurgia é de cerca de oito anos, dependendo do procedimento, e os dados disponíveis sugerem uma erosão da remissão ao longo do tempo
    • os dados disponíveis sugerem uma erosão da remissão da diabetes ao longo do tempo: 35-50% ou mais dos doentes que inicialmente atingem a remissão da diabetes acabam por sofrer uma recidiva.
    • o período médio sem doença entre esses indivíduos com bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) é de 8,3 anos
    • com ou sem recidiva da diabetes, a grande maioria dos doentes submetidos a cirurgia mantém uma melhoria substancial do controlo glicémico em relação à linha de base durante pelo menos 5 a 15 anos
      
      
  • foi avaliada uma coorte de 217 doentes com DM2 submetidos a cirurgia bariátrica entre 2004 e 2007 e com um seguimento de pelo menos 5 anos. A remissão completa foi definida como hemoglobina glicada (A1C) inferior a 6% (42 mmol/l) e glicemia em jejum (FBG) inferior a 100 mg/dL (5,5 mmol/l) sem medicamentos para a diabetes (4)
    
    • demonstrou que 24% de todos os doentes e 31% dos doentes com bypass gástrico alcançaram uma remissão completa a longo prazo com uma A1C inferior a 6,0% e que 27% dos doentes com bypass gástrico mantiveram esse nível de controlo glicémico sem medicação continuamente durante mais de 5 anos
    • tal como observado noutros estudos, este estudo demonstrou que o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) teve uma taxa mais elevada de remissão da diabetes a longo prazo do que os procedimentos restritivos
• (2) A introdução de uma grande redução calórica a curto prazo, com substituição total da dieta e uma reintrodução gradual de alimentos - É evidente que uma perda de peso significativa é um pré-requisito para alcançar a remissão da diabetes tipo 2, mas uma duração mais curta da diabetes é também um fator importante associado à recuperação bem sucedida da função residual das células beta (1)
  
  
  • a remissão através de intervenções no estilo de vida parece ser mais provável em pessoas recentemente diagnosticadas com diabetes tipo 2 e naquelas com HbA1 c de base mais baixa (3,5)
  • Dieta de muito baixas calorias ou VLCD (800 calorias/dia)
    • A evidência sobre como alcançar a remissão baseia-se no estudo DiRECT que foi publicado em 2017
      • neste estudo, 46% das pessoas que seguiram uma Dieta de Muito Baixas Calorias de 800 calorias alcançaram a remissão num ano e 36% permaneceram em remissão aos 2 anos
      • quase 86% das pessoas que perderam mais de 15 kg estavam em remissão num ano - a perda de peso foi o maior preditor de "remissão" da diabetes neste estudo
        • a remissão variou com a perda de peso em toda a população do estudo, não tendo sido atingida em nenhum dos 76 participantes que ganharam peso, seis (7%) dos 89 participantes que mantiveram uma perda de peso de 0-5 kg, 19 (34%) dos 56 participantes com uma perda de 5-10 kg, 16 (57%) dos 28 participantes com uma perda de 10-15 kg e 31 (86%) dos 36 participantes que perderam 15 kg ou mais

Porque é que isto é significativo para atingir (1):

• o desenvolvimento ou a progressão de complicações microvasculares é improvável abaixo do limiar de diagnóstico da diabetes e, de facto, esta foi uma parte importante do raciocínio original da ADA e da OMS para adotar este critério de diagnóstico
• o risco macrovascular diminui drasticamente com a perda de peso, tal como indicado pelo risco cardiovascular a 10 anos (QRISK), que diminui de 23% para 7% após 6 meses de peso estável na sequência de uma remissão da diabetes de tipo 2 induzida por dieta
• este notável ganho de saúde é explicado pela melhoria do estado lipídico, bem como da pressão arterial média e do peso
• o risco microvascular e macrovascular diminuiu drasticamente após a remissão induzida pela cirurgia bariátrica e as complicações microvasculares regridem após o transplante de pâncreas

Definição de diabetes em remissão:

• A remissão da diabetes tipo 2 pode ser confirmada se uma pessoa tiver atingido todos os seguintes critérios (1):
  i) Perda de peso
• ii) Glicose plasmática em jejum ou HbA1c abaixo do limiar de diagnóstico da OMS (<7mmol/l ou <48mmol/mol) em duas ocasiões separadas por pelo menos 6 meses
• iii) A obtenção destes parâmetros glicémicos após a cessação completa das terapêuticas de redução da glicose

No entanto, a remissão é um estado fluido e pode ocorrer uma recaída em várias circunstâncias, especialmente se o peso for recuperado. Os doentes devem continuar a ser monitorizados regularmente, pelo menos uma vez por ano.

Remissão parcial da diabetes tipo 2:

• Existem várias definições de remissão parcial, incluindo as incluídas neste artigo: https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4030/rr-0
• A remissão parcial é um benefício significativo para o doente, mesmo que não seja alcançada uma remissão completa.

A ADA propôs anteriormente (5) os termos:

• Remissão parcial: ou seja, retorno da glicémia abaixo do limiar de diagnóstico da diabetes tipo 2 durante pelo menos um ano
• Remissão completa, quando a tolerância à glucose é normal pelo menos durante um ano
• em ambos os cenários, estes limiares devem ser atingidos sem necessidade de tratamentos farmacológicos

A ABCD e a PCDS recomendam vivamente que os códigos clínicos "diabetes resolvida" não sejam utilizados na prática clínica, mas que sejam adoptados preferencialmente códigos "diabetes em remissão".

Referência:

• https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/ABCD-and-PCDS-final-statement-3March2019.pdf
• Rubino F et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations, Diabetes Care 2016 Jun; 39(6): 861-877.
• A Parceria de Saúde e Cuidados do Noroeste de Londres. Orientações para a Diabetes no Noroeste de Londres (Acedido em 16/6/2020).
• Brethauer SA et al. A diabetes pode ser curada cirurgicamente? Efeitos metabólicos a longo prazo da cirurgia bariátrica em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; discussão 636-7.
• Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, et al. Como é que definimos a cura da diabetes? Diabetes Care. 2009;32(11):2133-5.