A polipílula na prevenção das doenças cardiovasculares (DCV)

• O editorial do BMJ descreve um artigo de Wald e Law que sugere uma intervenção que teria "um impacto maior na prevenção de doenças no mundo ocidental do que qualquer outra intervenção conhecida" - trata-se de uma nova estratégia para administrar alguns dos nossos medicamentos mais conhecidos (1)
  • Wald e Law propõem que um único comprimido ("polipílula") contendo aspirina, uma estatina, três agentes redutores da tensão arterial em meia dose e ácido fólico seja fornecido a pessoas com doenças vasculares e com idade superior a 55 anos
  • Os pormenores do estudo realizado por Wald e Law são resumidos a seguir (2):
    • sintetizou uma enorme quantidade de informação (incluindo mais de 750 ensaios com 400 000 participantes)
    • os objectivos do estudo consistiam em determinar a combinação de medicamentos e vitaminas, e respectivas doses, a utilizar num único comprimido diário para obter um grande efeito na prevenção das doenças cardiovasculares com o mínimo de efeitos adversos. A estratégia consistia em reduzir simultaneamente quatro factores de risco cardiovascular (colesterol de lipoproteínas de baixa densidade, pressão arterial, homocisteína sérica e função plaquetária), independentemente dos níveis pré-tratamento
    • no seu estudo, os autores quantificaram a eficácia e os efeitos adversos da formulação proposta a partir de meta-análises publicadas de ensaios aleatórios e de estudos de coorte, bem como de uma meta-análise de 15 ensaios de aspirina em dose baixa (50-125 mg/dia)
    • as medidas de resultados utilizadas foram a redução proporcional dos eventos de doença isquémica do coração (DIC) e dos acidentes vasculares cerebrais; os anos de vida ganhos; e a prevalência de efeitos adversos.
    • a formulação que satisfazia os objectivos dos autores do estudo era
      • uma estatina (por exemplo, atorvastatina (dose diária de 10 mg) ou sinvastatina (40 mg));
      • três medicamentos para baixar a tensão arterial (por exemplo, uma tiazida, um beta-bloqueador
      • um inibidor da enzima de conversão da angiotensina), cada um com metade da dose padrão; ácido fólico (0,8 mg); e aspirina (75 mg)
      • os autores do estudo estimaram que a combinação (a que chamamos Polypill) reduz os eventos de IHD em 88% (intervalo de confiança de 95% 84% a 91%) e de AVC em 80% (71% a 87%)
      • um terço das pessoas que tomam esta pílula a partir dos 55 anos de idade beneficiaria, ganhando em média cerca de 11 anos de vida sem um evento de IHD ou AVC
      • a soma dos efeitos adversos dos componentes observados em ensaios aleatórios mostra que a Polypill causaria sintomas em 8-15% das pessoas (dependendo da formulação exacta).
    • os autores concluíram que a estratégia Polypill poderia prevenir amplamente os ataques cardíacos e os acidentes vasculares cerebrais se fosse tomada por todas as pessoas com 55 anos ou mais e por todas as pessoas com doença cardiovascular existente. Seria aceitavelmente segura e, com uma utilização generalizada, teria um impacto maior na prevenção de doenças no mundo ocidental do que qualquer outra intervenção isolada
      
      
• uma atualização da evidência para uma polipílula na prevenção secundária de doenças cardiovasculares (3)
  • investigou a utilização de uma polipílula que incluía três medicamentos-chave associados a melhores resultados (aspirina, inibidor da enzima de conversão da angiotensina [ECA] e estatina)
  • ensaio clínico aleatório e controlado
    • atribuiu a pacientes com enfarte do miocárdio nos 6 meses anteriores uma estratégia baseada na polipílula ou cuidados habituais
    • o tratamento com a polipílula consistiu em aspirina (100 mg), ramipril (2,5, 5 ou 10 mg) e atorvastatina (20 ou 40 mg)
      • diferentes versões da polipílula estavam disponíveis para permitir a titulação para doses toleradas dos medicamentos componentes: aspirina (100 mg), ramipril (2,5, 5 ou 10 mg) e atorvastatina (20 mg ou 40 mg)
    • resultado composto primário
      • morte cardiovascular, enfarte do miocárdio tipo 1 não fatal, acidente vascular cerebral isquémico não fatal ou revascularização urgente
    • o desfecho secundário principal foi uma combinação de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio tipo 1 não fatal ou acidente vascular cerebral isquémico não fatal
  • resultados
    • 2499 pacientes foram submetidos a randomização e foram seguidos por uma mediana de 36 meses
    • o evento de desfecho primário ocorreu em 118 de 1237 pacientes (9,5%) no grupo de polipílulas e em 156 de 1229 (12,7%) no grupo de cuidados habituais (razão de risco, 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,60 a 0,96; P=0,02)
    • o evento-chave de resultado secundário ocorreu em 101 pacientes (8,2%) no grupo de polipílulas e em 144 (11,7%) no grupo de cuidados habituais (razão de risco, 0,70; IC de 95%, 0,54 a 0,90; P=0,005)
    • os resultados foram consistentes nos subgrupos pré-especificados
    • a adesão à medicação, tal como relatada pelos doentes, foi mais elevada no grupo das polipílulas do que no grupo dos cuidados habituais
      • os investigadores utilizaram a Escala de Adesão à Medicação de Morisky para avaliar a adesão dos participantes ao seu regime de medicação e concluíram que o grupo da polipílula era mais aderente. Os doentes que receberam a polipílula tinham mais probabilidades de ter um elevado nível de adesão aos 6 meses (70,6% vs 62,7%) e aos 24 meses (74,1% vs 63,2%)
    • não houve diferenças significativas na pressão arterial ou nos níveis de lípidos entre cada grupo
      • no grupo que recebeu a polipílula, a pressão arterial sistólica e diastólica média aos 24 meses era de 135,2 mmHg e 74,8 mmHg, respetivamente. No grupo que recebeu cuidados habituais, esses valores foram de 135,5 mmHg e 74,9 mmHg, respetivamente
      • não foram encontradas diferenças substanciais nos níveis de colesterol LDL ao longo do tempo entre os grupos, com um valor médio aos 24 meses de 67,7 mg/dL no grupo da polipílula e 67,2 mg/dL no grupo dos cuidados habituais
    • os eventos adversos foram semelhantes entre os grupos
  • conclusões
    • o tratamento com uma polipílula contendo aspirina, ramipril e atorvastatina nos 6 meses após o enfarte do miocárdio resultou num risco significativamente menor de eventos cardiovasculares adversos maiores do que os cuidados habituais

Referência:

1. BMJ Editorial. A cure for cardiovascular disease? BMJ 2003;326:1407-1408 (28 de junho)
2. Wald NJ, Law MR. Uma estratégia para reduzir as doenças cardiovasculares em mais de 80%. BMJ 2003;326: 1419-2
3. Castellano JM et al; Investigadores SECURE. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention (Estratégia Polipílula na Prevenção Cardiovascular Secundária). N Engl J Med. 2022 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2208275