Aférese para redução do LDL na FH

• O NICE sugere que um médico deve considerar a oferta de aférese de LDL para o tratamento de adultos e crianças/jovens com FH homozigótica (1)
  • o momento de iniciar a aférese de LDL deve depender de factores como a resposta da pessoa à terapia com medicamentos modificadores dos lípidos e a presença de doença coronária
  • em casos excepcionais (como quando existe doença coronária progressiva e sintomática, apesar da terapêutica medicamentosa modificadora dos lípidos tolerada ao máximo e da terapêutica médica e cirúrgica optimizada), os profissionais de saúde devem considerar a possibilidade de oferecer aférese de LDL para o tratamento de pessoas com FH heterozigótica. Isto deve ser feito num centro especializado, caso a caso, e os dados devem ser registados num registo apropriado
  • O NICE recomenda as fístulas arterio-venosas como o método preferido de acesso para as pessoas com FH a quem é oferecido tratamento com aférese de LDL. As pessoas devem ser aconselhadas sobre os possíveis benefícios e complicações deste procedimento
  • deve ser efectuada uma monitorização de rotina do estado de ferro da pessoa e iniciada a suplementação de ferro, conforme necessário, para pessoas com FH que estejam a receber tratamento com aférese de LDL
  • os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) não devem ser utilizados em pessoas com FH que estão a ser tratadas com aférese de LDL. Em vez disso, os inibidores da ECA devem ser substituídos por agentes bloqueadores dos receptores da angiotensina
  • As pessoas com FH que estejam a receber terapêutica com medicamentos para baixar a tensão arterial devem ser revistas e considerar a sua interrupção na manhã do dia da aférese de LDL
  • pessoas com FH que estejam a tomar varfarina devem suspendê-la cerca de 4 dias antes da aférese de LDL e substituí-la por heparina de baixo peso molecular
  • as pessoas com FH que estejam a receber terapêutica antiplaquetária devem continuar a tomá-la se estiverem a receber tratamento com aférese de LDL

Categorias de doentes elegíveis para a aférese de LDL

Três categorias de doentes considerados elegíveis foram anteriormente identificadas pelo Grupo de Trabalho HEART-UK sobre aférese de LDL (2):

• (i) crianças e adultos com FH homozigótica cujo colesterol total sérico permaneceu >9 mmol/l ou diminuiu <50% com a terapia medicamentosa;
• (ii) heterozigotos FH com doença arterial coronária (DAC) progressiva cujo colesterol LDL permaneceu >5 mmol/l ou diminuiu <40% com a terapia medicamentosa máxima ou, excecionalmente, casos com níveis mais baixos de LDL;
• (iii) doentes com lipoproteína (a) (Lp(a)) >60 mg/dl e DAC progressiva cujo colesterol LDL permaneceu >3,2 mmol/l apesar da terapêutica medicamentosa

Níveis alvo de colesterol durante a aférese a longo prazo em homozigotos FH

• Propõe-se que os níveis alvo para homozigotos FH submetidos a aférese repetitiva sejam os seguintes (3):
  • (i) Uma redução aguda do colesterol total de >= 65% ou do colesterol LDL de >=70%, em média, durante cada procedimento
  • (ii) Uma média intervalada de colesterol total <7 mmol/l ou de colesterol LDL <6,5 mmol/l (ou reduções de >60% ou >65%, respetivamente, em relação aos valores de base, após todo o tratamento)
  • (iii) Um nível basal de colesterol total <9 mmol/l ou de colesterol LDL <8,5 mmol/l (ou reduções de >50% ou >55%, respetivamente, em relação aos valores basais fora de qualquer tratamento)
• frequência do tratamento por aférese:
  • Para atingir estas reduções é normalmente necessário tratar 1,5-2 volumes de plasma ou sangue em intervalos de 2 semanas. No entanto, por vezes pode ser preferível tratar volumes mais pequenos com maior frequência. A aférese deve ser iniciada o mais cedo possível, idealmente não depois dos 7 anos de idade, o que normalmente implica a criação de uma fístula arterio-venosa. Sempre que possível, a aférese deve ser combinada com doses máximas toleradas de atorvastatina ou rosuvastatina mais ezetimiba 10 mg por dia (3)

Evidências para a utilização da aférese:

• foi analisado e revelado um registo britânico de aférese de lipoproteínas (4):
  • estão disponíveis dados de tratamento para 63 doentes relativos a 348 anos de tratamento com AL. O número de anos de tratamento por doente variou entre 1 e 15. A redução média do intervalo médio de LDL-C em relação à linha de base pré-procedimento foi de 43,14%. A redução média do intervalo médio de Lp(a) em relação à linha de base foi de 37,95%. Os dados do registo também mostram uma redução de 62,5% nos eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) entre os 2 anos anteriores e os 2 primeiros anos após a introdução do AL
  • Os autores do estudo concluíram que "a AL é um método muito eficaz para reduzir o LDL-C e a Lp(a) e diminui a taxa de incidência de MACE. A AL é uma ferramenta importante na gestão de pacientes selecionados com HoFH e dislipidemias resistentes a medicamentos"

Referências:

• (1) NICE (agosto de 2008). Identificação e tratamento da hipercolesterolemia familiar
• (2) Thompson GR, Barbir M, Davies D, et al. Recommendations for the use of LDL apheresis. Atherosclerosis 2008;198:247-55.
• (3) Thompson GR et al. Critérios de eficácia e objectivos de colesterol para a aférese de LDL. Atherosclerosis. 2010 Feb;208(2):317-21.
• (4) Pottle A., Thompson, G., Barbir, B., Bayly, G., Cegla, J., Cramb, R., Dawson, T et al. Eficácia, desafios e resultados da aférese de lipoproteínas: uma análise descritiva do Registo de Aférese de Lipoproteínas do Reino Unido. 1989-2017. Atherosclerosis 2019: 290. 44-51