As alterações no ECG são observadas nas derivações adjacentes ao enfarte. Nas primeiras horas, as ondas T tornam-se anormalmente altas (hiperagudas com perda da sua concavidade normal) e os segmentos ST começam a elevar-se.
Nas primeiras 24 horas, a onda T torna-se invertida, à medida que a elevação do ST começa a desaparecer.
As ondas Q patológicas podem aparecer dentro de horas ou podem demorar mais de 24 horas.
As alterações a longo prazo do ECG incluem ondas Q persistentes em 90%, ondas T persistentes; a elevação persistente do ST é rara, exceto na presença de um aneurisma ventricular.
Nos enfartes sem ondas Q, a depressão do ST e a inversão da onda T ocorrem sem elevação do ST.
Pode haver depressão do ST nas derivações opostas ao local do enfarte.
Note-se que, em diabéticos insulino-dependentes, um pequeno enfarte no ECG pode "esconder" grandes alterações hemodinâmicas.
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