Anticoagulação inicial

anticoagulação inicial e a longo prazo (primeiros 3-6 meses)

A fase inicial do tratamento, que inclui anticoagulantes intensificados, é seguida de anticoagulantes de longa duração durante 3-6 meses na maioria dos doentes (1)

• o objetivo é extinguir rapidamente a trombina e a formação de coágulos de fibrina
• estão disponíveis várias opções terapêuticas
  • o tratamento convencional envolve a heparina parentérica, com a introdução de antagonistas da vitamina K (AVK)
    • LMWH é geralmente preferida devido às desvantagens da heparina intravenosa não fraccionada
      • requisitos de dose inter-individuais que tornam necessária uma monitorização terapêutica laboratorial rigorosa
      • Risco 8-10 vezes maior de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) do que a HBPM
        
        
    • HNF pode ser preferível em
      • doentes com elevado risco hemorrágico
      • populações especiais de doentes, por exemplo
        • doentes com obesidade mórbida (IMC >= 40 kg/M2) e com baixo peso (peso < 50 kg)
        • doentes com insuficiência renal grave ou função renal instável (depuração da creatinina <30 ml/min)
          
          
    • fondaparinux também pode ser utilizado como agente parentérico em doentes hospitalizados nos quais se prevê a transição para um antagonista da vitamina K (AVK)
      
      
    • A terapia com antagonista da vitamina K (AVK) pode começar assim que os níveis terapêuticos de UFH/LMWH forem atingidos
      • a terapia parenteral com UFH ou LMWH deve continuar por pelo menos 5 dias de sobreposição e até que um INR de 2 ou mais seja alcançado por 24 h
        
        
  • anticoagulantes orais diretos (DOAC) / novos anticoagulantes não antagonistas da vitamina K (NOAC)
    • surgiram recentemente como uma opção de tratamento para a TVP
      • a terapêutica com dabigatrano e edoxabano deve incluir um tratamento inicial de 7 a 9 dias com um agente parentérico antes de iniciar estes agentes.
      • o apixabano e o rivaroxabano podem ser utilizados como uma "abordagem de medicamento único" (sem terapia parentérica inicial)
    • é a terapêutica anticoagulante de primeira linha preferida em doentes não oncológicos com TVP proximal
    • As desvantagens incluem
      • meias-vidas de eliminação mais longas (7 a 15 h) do que a HNF ou a HBPM
      • pode acumular-se em doentes com função renal subóptima (depuração estimada da creatinina <30 mL/min) ou hepática
        
        
• terapia trombolítica
  • pode ser utilizada em doentes com TVP aguda extensa dos membros inferiores proximais ou em doentes com TVP proximal que não responde à anticoagulação inicial
    
    
• filtro da veia cava
  • utilizado quando a anticoagulação é absolutamente contra-indicada em doentes com TVP proximal recentemente diagnosticada
    • o filtro recuperável deve ser removido rapidamente assim que as contra-indicações forem resolvidas e a anticoagulação puder ser iniciada (2,3)
      
      

O NICE sugere (4):

• medir o hemograma completo, a função renal e hepática, o TP e o TTPA, mas iniciar a anticoagulação antes de os resultados estarem disponíveis. Rever e, se necessário, atuar com base nos resultados no prazo de 24 horas
• oferecer anticoagulação durante pelo menos 3 meses. Ter em conta as contra-indicações, as comorbilidades e as preferências da pessoa
• após 3 meses (3 a 6 meses no caso de cancro ativo) avaliar e discutir com a pessoa os benefícios e riscos de continuar, parar ou mudar o anticoagulante. Ver anticoagulação a longo prazo para prevenção secundária (item relacionado)

Considerações sobre o anticoagulante em termos de:

• Ausência de insuficiência renal, cancro ativo, síndrome antifosfolipídica ou instabilidade hemodinâmica
  • oferecer apixabano ou rivaroxabano
  • se nenhum dos dois for adequado, oferecer um dos seguintes
    • HBPM durante pelo menos 5 dias, seguida de dabigatrano ou edoxabano
    • HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até INR de pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, depois um AVK sozinho
      
      
• Compromisso renal (CrCl estimado utilizando a fórmula de Cockcroft e Gault; ver BNF)
  
  • CrCl 15 a 50 ml/min, oferecer um dos seguintes
    • apixabano
    • rivaroxabano
    • HBPM durante pelo menos 5 dias e depois
      • edoxabano ou
      • dabigatrano se CrCl >= 30 ml/min
    • HBPM ou HNF e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até INR pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, depois um AVK sozinho
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, oferecer um de:
    • HBPM
    • HNF
    • HBPM ou HNF e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até que o INR seja pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, e depois um AVK sozinho
  • Observar as precauções e requisitos para ajustes de dose e monitorização nos RCM. Seguir os protocolos locais ou o aconselhamento de um especialista ou de uma equipa de tratamento multidisciplinar
• Cancro ativo (a receber tratamento antimitótico, diagnosticado nos últimos 6 meses, recorrente, metastático ou inoperável)
  
  • Considerar um DOAC
  • se um DOAC não for adequado, considerar um dos seguintes
    • HBPM
    • HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, depois um AVK sozinho
  • Oferecer anticoagulação durante 3 a 6 meses. Ter em conta o local do tumor, as interações medicamentosas, incluindo os medicamentos contra o cancro, e o risco de hemorragia
• Síndrome antifosfolipídica (triplo positivo, diagnóstico estabelecido)
  • Oferecer HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias ou até que o INR seja pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas e, em seguida, um AVK isolado

Referência:

• (1) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Gestão de Tromboembolismos Venosos: Parte I. O Consenso para Trombose Venosa Profunda. Ata Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (2) Mazzolai L et al. Diagnóstico e gestão da trombose venosa profunda aguda: um documento de consenso conjunto dos grupos de trabalho da sociedade europeia de cardiologia da aorta e circulação periférica e circulação pulmonar e função ventricular direita. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Streiff MB et al. Orientação para o tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (4) Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) 2020. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, gestão e testes de trombofilia