Anticoagulação para trombose venosa profunda (TVP)

A anticoagulação é a principal abordagem terapêutica no tratamento do tromboembolismo venoso.

• os doentes com TVP/PE proximal devem ser anticoagulados durante pelo menos 3 meses
  
• doentes com TVP distal isolada
  • com alto risco de recorrência - anticoagulados como para a TVP proximal
  • com baixo risco de recorrência - pode ser considerado um tratamento mais curto (4-6 semanas), mesmo com doses mais baixas de anticoagulantes, ou vigilância por ultrassom (1,2)

As diretrizes actuais recomendam um tratamento de anticoagulação em duas fases:

• fase inicial de anticoagulação intensificada seguida de terapia anticoagulante durante 3 meses
• fase alargada de anticoagulação
  • para além dos primeiros 3-6 meses
  • deve ser considerado o risco de recorrência de TEV sem anticoagulantes de longa duração versus hemorragia com anticoagulantes (3)

O NICE sugere (4):

Tratamento anticoagulante para TVP proximal ou EP

• Medir o hemograma completo de base, a função renal e hepática, o TP e o TTPA, mas iniciar a anticoagulação antes de os resultados estarem disponíveis. Rever e, se necessário, atuar com base nos resultados no prazo de 24 horas
• oferecer anticoagulação durante pelo menos 3 meses. Ter em conta as contra-indicações, as comorbilidades e as preferências da pessoa
• após 3 meses (3 a 6 meses no caso de cancro ativo), avaliar e discutir com a pessoa os benefícios e riscos de continuar, parar ou mudar o anticoagulante. Ver anticoagulação a longo prazo para prevenção secundária (item relacionado)

Considerações sobre o anticoagulante consideradas em termos de:

• Sem insuficiência renal, cancro ativo, síndrome antifosfolipídica ou instabilidade hemodinâmica
  • oferecer apixabano ou rivaroxabano
  • se nenhum dos dois for adequado, oferecer um dos seguintes
    • HBPM durante pelo menos 5 dias, seguida de dabigatrano ou edoxabano
    • HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até INR de pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, depois um AVK sozinho
      
      
• Compromisso renal (CrCl estimado utilizando a fórmula de Cockcroft e Gault; ver BNF)
  
  • CrCl 15 a 50 ml/min, oferecer um dos seguintes
    • apixabano
    • rivaroxabano
    • HBPM durante pelo menos 5 dias e depois
      • edoxabano ou
      • dabigatrano se CrCl >= 30 ml/min
    • HBPM ou HNF e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até INR pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, depois um AVK sozinho
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, oferecer um de:
    • HBPM
    • HNF
    • HBPM ou HNF e um AVK durante pelo menos 5 dias, ou até que o INR seja pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas, e depois um AVK sozinho
  • Observar as precauções e requisitos para ajustes de dose e monitorização nos RCP. Seguir os protocolos locais ou o aconselhamento de um especialista ou de uma equipa de tratamento multidisciplinar
• Cancro ativo (a receber tratamento antimitótico, diagnosticado nos últimos 6 meses, recorrente, metastático ou inoperável)
  
  • Considerar um DOAC
  • se um DOAC não for adequado, considerar um dos seguintes
    • HBPM
    • HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias ou até o INR atingir pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas; em seguida, um AVK isolado
  • Oferecer anticoagulação durante 3 a 6 meses. Ter em conta o local do tumor, as interações medicamentosas, incluindo os medicamentos contra o cancro, e o risco de hemorragia
• Síndrome antifosfolipídica (triplo positivo, diagnóstico estabelecido)
  • Oferecer HBPM e um AVK durante pelo menos 5 dias ou até que o INR seja pelo menos 2,0 em 2 leituras consecutivas e, em seguida, um AVK isolado

Notas (4):

• EP com instabilidade hemodinâmica - Oferecer infusão contínua de HNF e considerar terapia trombolítica
• Peso corporal
  • se o peso corporal for <50 kg ou >120 kg, considerar anticoagulante com monitorização dos níveis terapêuticos.
    Observar as precauções e requisitos para ajustes de dose e monitorização nos RCMs. Seguir os protocolos locais ou o aconselhamento de um especialista ou de uma equipa de tratamento multidisciplinar
• Monitorização do INR
  • Não oferecer rotineiramente a auto-gestão ou a auto-monitorização do INR
• Prescrição em caso de insuficiência renal e cancro ativo
  • Algumas HBPM não estão autorizadas em caso de insuficiência renal e a maioria dos anticoagulantes não está autorizada em caso de cancro ativo
• Seguir as orientações do GMC sobre a prescrição de medicamentos não autorizados
• Falha do tratamento
  • Se o tratamento anticoagulante falhar:
    • verificar a adesão ao tratamento
    • abordar outras fontes de hipercoagulabilidade
    • aumentar a dose ou mudar para um anticoagulante com um modo de ação diferente

Referências:

1. Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
2. Mazzolai L et al. Diagnóstico e gestão da trombose venosa profunda aguda: um documento de consenso conjunto dos grupos de trabalho da sociedade europeia de cardiologia da aorta e circulação periférica e circulação pulmonar e função ventricular direita. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
3. Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Gestão de Tromboembolismos Venosos: Parte I. O Consenso para a Trombose Venosa Profunda. Ata Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
4. NICE. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, tratamento e teste de trombofilia. Diretriz NICE NG158. Publicado em: 26 de março de 2020. Última atualização: 02 de agosto de 2023