Embolia pulmonar (EP) na gravidez

O tromboembolismo venoso (TEV) continua a ser uma das principais causas diretas de morte materna no Reino Unido e os relatórios sequenciais sobre os inquéritos confidenciais sobre mortes maternas salientaram as falhas na obtenção de diagnósticos objectivos e na aplicação de tratamentos adequados (1):

• nos últimos anos, registou-se uma diminuição significativa das mortes maternas por TEV no Reino Unido (18 mortes entre 2006 e 2008, em comparação com 41 em 2003-2005), em parte devido a um melhor reconhecimento das mulheres em risco e a uma utilização mais generalizada da tromboprofilaxia
• a prevalência de TEP diagnosticada em mulheres grávidas com suspeita de TEP é de 2-6%
• o risco de TEV pré-natal é quatro a cinco vezes maior em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas da mesma idade, embora o risco absoluto permaneça baixo, em cerca de 1 em 1000 gravidezes
• o tromboembolismo venoso pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, mas o puerpério é a altura de maior risco, com estimativas de risco relativo de aproximadamente 20 vezes

Factores de risco para o TEV na gravidez ou em mulheres que tenham dado à luz nas 6 semanas anteriores (2):

Caraterísticas clínicas (1):

• a maioria das mulheres com TEV na gravidez tem sintomas clínicos
  • os sintomas e sinais de TVP incluem dor e inchaço nas pernas (geralmente unilateral) e dor no abdómen inferior (reflectindo a extensão do trombo para os vasos pélvicos e/ou o desenvolvimento de uma circulação colateral) e os sintomas de EP incluem dispneia, dor torácica, hemoptise e colapso
  • é de salientar que uma pirexia e leucocitose de baixo grau podem ocorrer com o TEV

Diagnóstico na gravidez (1):

• qualquer mulher com sintomas e/ou sinais sugestivos de TEV deve ser submetida rapidamente a testes objectivos e deve ser administrado tratamento com heparina de baixo peso molecular (HBPM) até o diagnóstico ser excluído por testes objectivos, a menos que o tratamento esteja fortemente contraindicado
• diagnóstico de uma TVP aguda:
  • deve ser efectuada uma ecografia duplex de compressão sempre que houver suspeita clínica de TVP
  • se a ecografia for negativa e houver um baixo nível de suspeita clínica, o tratamento anticoagulante pode ser interrompido
  • se a ecografia for negativa e existir um elevado nível de suspeita clínica, o tratamento anticoagulante deve ser interrompido, mas a ecografia deve ser repetida nos dias 3 e 7
• diagnóstico de uma embolia pulmonar aguda (EP)
  • as mulheres que apresentem sintomas e sinais de uma EP aguda devem ser submetidas a um eletrocardiograma (ECG) e a uma radiografia do tórax (RXT)
  • Nas mulheres com suspeita de EP que também apresentem sintomas e sinais de TVP, deve ser realizada uma ecografia duplex de compressão
    • se a ecografia de compressão confirmar a presença de TVP, não é necessária mais nenhuma investigação e o tratamento para o TEV deve continuar
    • em mulheres com suspeita de EP sem sintomas e sinais de TVP, deve ser efectuada uma cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q) ou uma angiografia pulmonar por tomografia computorizada (CTPA)
    • se a radiografia do tórax for anormal e houver uma suspeita clínica de EP, deve ser efectuada uma TCPA em vez de uma cintigrafia V/Q
    • devem ser efectuados testes alternativos ou repetidos se a V/Q scan ou a CTPA forem normais, mas a suspeita clínica de EP se mantiver. O tratamento anticoagulante deve ser mantido até que a EP seja definitivamente excluída
    • as mulheres com suspeita de EP devem ser informadas de que, em comparação com a CTPA, a V/Q scan pode implicar um risco ligeiramente superior de cancro infantil, mas está associada a um risco inferior de cancro da mama materno; em ambas as situações, o risco absoluto é muito reduzido

Tratamento da embolia pulmonar associada à gravidez (3):

• Os DOAC e o fondaparinux atravessam a placenta e devem ser evitados na gravidez
• a heparina não fraccionada e a HBPM são mais seguras durante a gravidez, uma vez que não atravessam a placenta; a HBPM é a base do tratamento devido à sua dose única diária e à via subcutânea auto-administrada
• a gestão da anticoagulação na altura do parto requer uma coordenação estreita com uma equipa multidisciplinar de obstetrícia, anestesia, trombose e medicina materno-fetal.

Referências:

• RCOG (2015). Green-top Guideline No. 37b - Doença Tromboembólica na Gravidez e no Puerpério: Acute Management
• NICE (janeiro de 2010). Reduzir o risco de tromboembolismo venoso
• Duffett L et al. Embolia pulmonar: atualização da gestão e controvérsias. BMJ 2020;370:m2177 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2177