Fase prolongada de anticoagulação para TVP ou EP (para além dos primeiros 3-6 meses)

fase alargada de anticoagulação (para além dos primeiros 3-6 meses)

Os riscos e benefícios da continuação da anticoagulação devem ser avaliados caso a caso, equilibrando o risco de recorrência com o risco de hemorragia, tendo em conta as preferências e a adesão dos doentes.

• o principal objetivo da terapêutica para além dos 3-6 meses é continuar a suprimir a produção de trombina, a fim de prevenir a recorrência de tromboembolismo venoso (TEV)
  • estima-se que o risco de recorrência de TEV nos 10 anos após o primeiro episódio seja superior a 30%
  • os doentes com uma primeira TVP sintomática não provocada correm maior risco de recorrência do que aqueles com uma primeira EP não provocada (1,2,3)

As opções terapêuticas para o tratamento a longo prazo da TVP/PE incluem

• antagonistas da vitamina K
  • O tratamento com AVK [rácio normalizado internacional (INR) alvo 2,0-3,0] reduz o risco relativo de TEV recorrente em 88%, mas está associado a um aumento de 2,6 vezes nas hemorragias graves em comparação com o placebo
  • a anticoagulação de baixa intensidade (INR 1,5- 1- 9) tem um risco semelhante de hemorragia grave, pelo que a anticoagulação de intensidade padrão deve ser utilizada para terapia a longo prazo do TEV.
  • Recomendação do NICE:
    • Oferecer um AVK para além dos 3 meses a doentes com um TEP não provocado, tendo em conta o risco de recorrência de TEV e o risco acrescido de hemorragia. Discutir com o doente os benefícios e riscos de prolongar o tratamento com AVK
    • considerar o prolongamento do tratamento com AVK para além de 3 meses em doentes com TVP proximal não provocada, se o risco de recorrência de TEV for elevado e não houver risco adicional de hemorragia grave. Discutir com o doente os benefícios e os riscos do prolongamento do tratamento com AVK (4)
      
      
• HBPM/Fondaparinux
  • A HBPM demonstrou ser tão eficaz como os AVK na redução do TEV recorrente. O risco de hemorragia grave é reduzido quando comparado com os AVK
  • embora as provas sejam limitadas, pensa-se que o fondaparinux também é tão eficaz como a HBPM na prevenção do TEV recorrente
    
    
• Anticoagulantes orais diretos (DOAC)
  • na ausência de contra-indicações, Os DOAC devem ser preferidos como terapêutica anticoagulante de primeira linha em doentes não oncológicos
  • o apixabano e o rivaroxabano em doses baixas demonstraram o seu benefício neste contexto
    
    
• aspirina
  • pode ser considerada para um tratamento alargado se a anticoagulação a longo prazo for contra-indicada ou (1,2,3,4).

Deve ser efectuada uma avaliação regular (pelo menos anual) da adesão e da relação benefício/risco nos doentes em tratamento prolongado (1).

O NICE sugere (4):

• avaliar e discutir os benefícios e riscos de continuar, parar ou alterar o anticoagulante com pessoas que tenham recebido tratamento anticoagulante durante 3 meses (3 a 6 meses para pessoas com cancro ativo) após uma TVP proximal ou EP
• considerar a interrupção do tratamento anticoagulante 3 meses (3 a 6 meses para pessoas com cancro ativo) após uma TVP ou EP provocada se o fator provocador já não estiver presente e a evolução clínica não tiver sido complicada
• considerar a utilização da pontuação HAS-BLED para avaliar o risco de hemorragia grave em pessoas em tratamento anticoagulante para TVP proximal não provocada ou EP. Discutir a interrupção da anticoagulação se a pontuação HAS-BLED for 4 ou superior e não puder ser modificada
• para pessoas que não têm insuficiência renal, cancro ativo, síndrome antifosfolipídica tripla positiva estabelecida ou peso corporal extremo (menos de 50 kg ou mais de 120 kg):
  • propor a continuação do tratamento com o anticoagulante atual se este for bem tolerado ou
  • se o tratamento atual não for bem tolerado, ou se a situação clínica ou as preferências da pessoa tiverem mudado, considerar a mudança para apixabano se o tratamento atual for um anticoagulante de ação direta diferente do apixabano
• no caso de pessoas com insuficiência renal, cancro ativo, síndrome antifosfolipídica tripla positiva estabelecida ou peso corporal extremo (menos de 50 kg ou mais de 120 kg), considerar a possibilidade de continuar com o tratamento atual se este for bem tolerado
• se o tratamento anticoagulante falhar, seguir a recomendação sobre a falha do tratamento
• para as pessoas que recusam a continuação do tratamento anticoagulante, considerar a possibilidade de tomar aspirina 75 mg ou 150 mg por dia
• rever o estado geral de saúde, o risco de recorrência de TEV, o risco de hemorragia e as preferências de tratamento pelo menos uma vez por ano para as pessoas que estão a fazer tratamento anticoagulante ou aspirina a longo prazo.

Referências:

• (1) Mazzolai L et al. Diagnóstico e gestão da trombose venosa profunda aguda: um documento de consenso conjunto dos grupos de trabalho da sociedade europeia de cardiologia da aorta e circulação periférica e circulação pulmonar e função ventricular direita. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (2) Streiff MB et al. Orientação para o tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (3) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Gestão de Tromboembolismos Venosos: Parte I. O Consenso para a Trombose Venosa Profunda. Ata Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (4) Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) 2020. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, gestão e testes de trombofilia