Classificação universal do enfarte do miocárdio (MI)

Tipo 1: Enfarte do miocárdio espontâneo

• Enfarte do miocárdio espontâneo relacionado com a rutura, ulceração, fissura, erosão ou dissecção da placa aterosclerótica, com consequente trombo intraluminal numa ou mais artérias coronárias, levando à diminuição do fluxo sanguíneo do miocárdio ou a êmbolos plaquetários distais com consequente necrose dos miócitos. O doente pode ter uma doença coronária grave subjacente mas, por vezes, uma doença coronária não obstrutiva ou inexistente.

Tipo 2: Enfarte do miocárdio secundário a um desequilíbrio isquémico

• em casos de lesão miocárdica com necrose em que uma condição que não a DAC contribui para um desequilíbrio entre a oferta e/ou a procura de oxigénio pelo miocárdio, por exemplo, disfunção endotelial coronária, espasmo da artéria coronária, embolia coronária, taquicardia/bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipotensão e hipertensão com ou sem HVE.

Tipo 3: Enfarte do miocárdio que resulta em morte quando os valores dos biomarcadores não estão disponíveis

• Morte cardíaca com sintomas sugestivos de isquémia do miocárdio e presumíveis novas alterações isquémicas no ECG ou novo BCRE, mas em que a morte ocorreu antes de se poderem obter amostras de sangue, antes de se poderem aumentar os biomarcadores cardíacos ou, em casos raros, os biomarcadores cardíacos não foram recolhidos.

Tipo 4a: Enfarte do miocárdio relacionado com intervenção coronária percutânea (ICP)

• O enfarte do miocárdio associado à intervenção coronária percutânea é arbitrariamente definido pela elevação dos valores de troponina cardíaca >5 x URL do percentil 99 em doentes com valores de base normais (<= URL do percentil 99) ou por um aumento dos valores de troponina cardíaca >20% se os valores de base estiverem elevados e se mantiverem estáveis ou em queda. Além disso, são necessários (i) sintomas sugestivos de isquemia do miocárdio, (ii) novas alterações electrocardiográficas isquémicas ou novo bloqueio do ramo esquerdo, (iii) perda angiográfica da patência de uma artéria coronária principal ou de um ramo lateral ou fluxo lento persistente ou ausência de fluxo ou embolização, ou (iv) demonstração imagiológica de nova perda de miocárdio viável ou nova anomalia regional do movimento da parede.

Tipo 4b: Enfarte do miocárdio relacionado com trombose de stent

• O enfarte do miocárdio associado à trombose do stent é detectado por angiografia coronária ou autópsia no contexto de isquémia do miocárdio e com um aumento e/ou diminuição dos valores dos biomarcadores cardíacos com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 URL

Tipo 5: Enfarte do miocárdio relacionado com cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG)

• O enfarte do miocárdio associado à cirurgia de revascularização do miocárdio é arbitrariamente definido pela elevação dos valores dos biomarcadores cardíacos >10 x URL do percentil 99 em doentes com valores basais normais de cTn (<= URL do percentil 99). Além disso, ou (i) novas ondas Q patológicas ou novo BCRE, ou (ii) nova oclusão do enxerto ou da artéria coronária nativa documentada angiograficamente, ou (iii) evidência imagiológica de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade regional do movimento da parede.
  
  

A definição universal diferencia os pacientes com:

• enfarte do miocárdio devido a rutura de placa (tipo 1) de
• os que se devem a um desequilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio no miocárdio (tipo 2) secundário a outras doenças agudas
  
  
• os doentes com necrose do miocárdio, mas sem sintomas ou sinais de isquémia do miocárdio, são classificados como lesão miocárdica aguda ou crónica
  
  
• Esta classificação não tem sido amplamente adoptada na prática, porque os critérios de diagnóstico do enfarte do miocárdio tipo 2 abrangem uma vasta gama de apresentações e as implicações do diagnóstico são incertas. No entanto, tanto a lesão do miocárdio como o enfarte do miocárdio tipo 2 são comuns, ocorrendo em mais de um terço de todos os doentes hospitalizados. Estes doentes têm maus resultados a curto e a longo prazo, sendo que dois terços morrem em 5 anos (1).

A terceira definição universal de enfarte do miocárdio proporcionou um consenso internacional sobre a classificação da lesão e do enfarte do miocárdio (2):

• o diagnóstico de enfarte do miocárdio requer evidência de necrose do miocárdio num contexto clínico consistente com isquémia aguda do miocárdio. Estes critérios requerem a deteção de uma subida e/ou descida dos níveis de biomarcadores cardíacos (preferencialmente troponina cardíaca) com pelo menos um valor acima do limite superior de referência do percentil 99, com pelo menos um dos seguintes:
  • (1) sintomas de isquémia do miocárdio,
  • (2) novas ou presumíveis novas alterações significativas da onda T do segmento ST ou novo bloqueio do ramo esquerdo,
  • (3) desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma,
  • (4) evidência imagiológica de perda de miocárdio viável ou nova anomalia regional do movimento da parede ou
  • (5) identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia

A classificação (2) distingue entre enfarte do miocárdio de tipo 1 devido a trombose de uma placa aterosclerótica e enfarte do miocárdio de tipo 2 devido a um desequilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio pelo miocárdio no contexto de outra doença aguda

• enfartes do miocárdio que se apresentam como morte súbita (tipo 3), ou
• após intervenção coronária percutânea (tipo 4) e
• (tipo 4) e cirurgia de revascularização do miocárdio (tipo 5)
• A diferenciação entre os doentes com enfarte do miocárdio tipo 2 e os doentes com necrose do miocárdio na ausência de isquémia, para os quais a classificação recomendada é lesão do miocárdio, é um desafio, uma vez que existe uma considerável sobreposição entre estas duas entidades clínicas

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A lesão miocárdica aguda é classificada quando as concentrações de troponina estão elevadas com evidência de alteração dinâmica na ausência de isquemia miocárdica evidente, ao passo que na lesão miocárdica crónica as concentrações de troponina permanecem inalteradas em testes seriados

• uma distinção importante, uma vez que os mecanismos patológicos subjacentes à lesão miocárdica aguda e crónica são provavelmente diferentes
• a classificação é controversa e foi baseada no consenso de peritos e não em provas de ensaios clínicos prospectivos (1)

Referência:

• Chapman AR et al. Avaliação e classificação de pacientes com lesão miocárdica e infarto na prática clínica.Heart 2017;103:10-18
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Terceira definição universal de enfarte do miocárdio. Eur Heart J 2012;33:2551-67.