Enfarte do miocárdio

O enfarte do miocárdio é a principal causa de morte nas sociedades ocidentais (1).

O enfarte do miocárdio é considerado parte de um espetro designado por síndrome coronária aguda, que se refere a uma gama de isquémia aguda do miocárdio que também inclui a angina instável e o enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI).

• Os critérios para o diagnóstico de enfarte do miocárdio são a deteção da subida e/ou descida de biomarcadores cardíacos (de preferência troponina) com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência, juntamente com evidência de isquemia do miocárdio com pelo menos um dos seguintes (2)
  • sintomas de isquémia
  • alterações do eletrocardiograma (ECG) indicativas de nova isquémia (novas alterações ST-T ou novo bloqueio do ramo esquerdo (BRE))
  • desenvolvimento de alterações patológicas da onda Q no ECG
  • evidência imagiológica de nova perda de miocárdio viável ou nova anomalia regional do movimento da parede

Um enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST associada é definido como um STEMI (enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST). Antes da utilização do termo síndrome coronária aguda (e da utilização de marcadores cardíacos mais sensíveis, como a troponina), este era o diagnóstico anterior de enfarte do miocárdio.

• O enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) ocorre quando uma artéria coronária fica obstruída por um coágulo sanguíneo, causando a morte do músculo cardíaco fornecido pela artéria (2)
  • A incidência do enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tem vindo a diminuir nos últimos 20 anos. A incidência varia consoante as regiões e, em média, é de cerca de 500 episódios hospitalizados por milhão de pessoas por ano no Reino Unido.
    • nos últimos 30 anos, a mortalidade intra-hospitalar após síndromes coronárias agudas diminuiu de cerca de 20% para cerca de 5%. Isto foi atribuído a vários factores, incluindo a melhoria da terapia medicamentosa e a rapidez de acesso a tratamentos eficazes
  • quase metade do miocárdio potencialmente salvável é perdido no espaço de 1 hora após a oclusão da artéria coronária e dois terços são perdidos no espaço de 3 horas. Para além da reanimação de qualquer paragem cardíaca, a maior prioridade na gestão do EAMCST é restaurar um fluxo sanguíneo coronário adequado o mais rapidamente possível.

Um estudo concluiu que, após um primeiro enfarte do miocárdio, em média, 23% dos doentes morrem antes de chegar ao hospital e outros 13% morrem durante a admissão hospitalar; estas taxas aumentam com a idade. (3).

Um estudo que investigou a mortalidade num ano após o diagnóstico de síndrome coronário agudo mostrou (4):

• a taxa de mortalidade foi de 3,9% no prazo de um ano após a alta hospitalar
  • foram identificados preditores independentes de mortalidade (por ordem de força preditiva)
    • idade, fração de ejeção mais baixa, pior qualidade de vida no EQ-5D, creatinina sérica elevada, complicações cardíacas intra-hospitalares, doença pulmonar obstrutiva crónica, glicemia elevada, sexo masculino, sem ICP/CABG após NSTEMI, hemoglobina baixa, doença arterial periférica, a tomar diuréticos na alta

Um estudo que investigou a mortalidade a dois anos após o diagnóstico de síndrome coronária aguda mostrou (5):

• a taxa de mortalidade foi de 5,5% nos dois anos após a alta
  • os preditores independentes de mortalidade identificados foram
    • idade, fração de ejeção baixa, ausência de revascularização coronária/trombólise, creatinina sérica elevada, pontuação baixa no EQ-5D, hemoglobina baixa, doença cardíaca prévia ou doença pulmonar obstrutiva crónica, glicemia elevada, toma de diuréticos ou de um inibidor da aldosterona no momento da alta, sexo masculino, baixo nível de escolaridade, complicações cardíacas intra-hospitalares, índice de massa corporal baixo, diagnóstico de enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST e classe Killip

Dados de um grande registo sueco que incluiu 108 315 doentes pós-IAM com seguimento a longo prazo revelaram uma taxa cumulativa de um endpoint composto cardiovascular (morte cardiovascular, enfarte recorrente e AVC) de 18,3% no primeiro ano após o enfarte, 9,0% no ano seguinte e 20,0% nos 3 anos seguintes (6)

O enfarte do miocárdio é responsável por um terço da mortalidade que pode ser atribuída à doença arterial coronária. A doença ateromatosa das artérias coronárias é quase sempre a causa do enfarte do miocárdio.

O choque cardiogénico ocorre em até 10% dos doentes imediatamente após o enfarte agudo do miocárdio e está associado a taxas de mortalidade de cerca de 40% aos 30 dias e de 50% ao fim de 1 ano (7).

Referências:

1. NICE. Enfarte do miocárdio: reabilitação cardíaca e prevenção de novas doenças cardiovasculares. Diretriz clínica [CG172]Publicada em novembro de 2013
2. Síndromes coronárias agudas (incluindo enfarte do miocárdio) em adultos. Norma de Qualidade NICE, setembro de 2014 - última atualização em novembro de 2020.
3. Law M et al. The Underlying Risk of Death After Myocardial Infarction in the Absence of Treatment (O risco subjacente de morte após enfarte do miocárdio na ausência de tratamento). Arch Intern Med. 2002;162(21):2405-2410
4. Pocock S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Dec; 4(6):509-17. Epub 2014 Oct 9.
5. Pocock SJ et al. Predizendo a mortalidade em dois anos a partir da alta após síndrome coronariana aguda: Uma pontuação de risco baseada internacionalmente.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Dec; 8 (8): 727-737. Epub 2017 Ago 4.
6. Jernberg T et al. Risco cardiovascular em pacientes pós-infarto do miocárdio: dados do mundo real em todo o país demonstram a importância de uma perspetiva de longo prazo. Eur Heart J. 2015;36:1163-1170.
7. Samsky MD et al. Choque Cardiogénico Após Enfarte Agudo do Miocárdio: A Review. JAMA. 2021;326(18):1840-1850. doi:10.1001/jama.2021.18323