Tratamento do STEMI

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STEMI - gestão precoce

Avaliação

• avaliar imediatamente a elegibilidade (independentemente da idade, etnia ou sexo) para terapia de reperfusão coronária (intervenção coronária percutânea primária [ICP] ou fibrinólise) em pessoas com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI)
• não utilizar o nível de consciência após paragem cardíaca causada por suspeita de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST para determinar se uma pessoa é elegível para angiografia coronária (com ICP primária de seguimento, se indicada)
• administrar terapia de reperfusão coronária (ICP primária ou fibrinólise) o mais rapidamente possível a pessoas elegíveis com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Terapia medicamentosa inicial

• oferecer às pessoas com EAMCST agudo uma dose única de carga de 300 mg de aspirina o mais rapidamente possível, exceto se houver provas claras de que são alérgicas a esta substância.
• não oferecer inibidores da glicoproteína IIb/IIIa ou fibrinolíticos de rotina antes da chegada ao laboratório de cateteres a pessoas com IAMCST agudo para as quais está planeada uma ICP primária

Angiografia coronária com ICP primária subsequente

• oferecer angiografia coronária, com ICP primária de seguimento, se indicada, como estratégia de reperfusão coronária preferencial para pessoas com EAMCST agudo, se
  • a apresentação ocorrer dentro de 12 horas após o início dos sintomas e
  • a ICP primária puder ser efectuada no prazo de 120 minutos após o momento em que a fibrinólise poderia ter sido administrada
• oferecer angiografia coronária, com ICP primária de seguimento, se indicado, a pessoas com EAMCST agudo e choque cardiogénico que se apresentem nas 12 horas seguintes ao início dos sintomas de EAMCST
• considerar a realização de uma angiografia coronária, com ICP primária de seguimento, se indicado, para pessoas com EAMCST agudo que se apresentem mais de 12 horas após o início dos sintomas, se houver evidência de isquémia miocárdica contínua
• considerar a realização de uma angiografia coronária, com vista à revascularização coronária, se indicada, para pessoas com EAMCST agudo que se apresentem mais de 12 horas após o início dos sintomas e que tenham choque cardiogénico ou venham a desenvolvê-lo
• considerar o acesso arterial radial (em vez do femoral) para as pessoas submetidas a angiografia coronária (com ICP primária subsequente, se indicado)

Terapia antiplaquetária dupla para pessoas com IAMCST agudo submetidas a ICP primária

Para pessoas com STEMI agudo que estão a ser submetidas a ICP primária, oferecer:

• Prasugrel, como parte da terapêutica antiplaquetária dupla com aspirina, se não estiverem já a tomar um anticoagulante oral (utilizar a dose de manutenção no resumo das caraterísticas do produto do prasugrel; para pessoas com 75 ou mais anos de idade, ponderar se o risco de hemorragia da pessoa com prasugrel ultrapassa a sua eficácia, caso em que oferecer ticagrelor ou clopidogrel como alternativas)
• Clopidogrel, como parte da terapêutica antiplaquetária dupla com aspirina, se o doente já estiver a tomar um anticoagulante oral

Terapia antitrombina durante a ICP primária

• oferecer heparina não fraccionada com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa de resgate em combinação com terapia antiplaquetária dupla a pessoas com STEMI agudo submetidas a ICP primária com acesso radial
• considerar bivalirudina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa de resgate em combinação com terapia antiplaquetária dupla para pessoas com IAMCST agudo submetidas a ICP primária quando é necessário acesso femoral.

Em novembro de 2020, a utilização de bivalirudina com prasugrel e aspirina não estava indicada. Ver a informação do NICE sobre a prescrição de medicamentos

Extração de trombos durante a ICP primária

• considerar a aspiração de trombos durante a ICP primária para pessoas com STEMI agudo
• não utilizar rotineiramente a extração mecânica de trombos durante a ICP primária em pessoas com STEMI agudo

Revascularização completa ou apenas do vaso culpado com ICP em pessoas com STEMI agudo tratadas por ICP primária

• oferecer revascularização completa com ICP para pessoas com STEMI agudo e doença arterial coronária multivaso sem choque cardiogénico. Considerar a possibilidade de o fazer durante a admissão hospitalar inicial
• considerar a revascularização apenas do vaso culpado com ICP em vez da revascularização completa durante o procedimento inicial para pessoas com STEMI agudo e doença coronária multivaso com choque cardiogénico

Stents farmacológicos na ICP primária

• se o stent for indicado, oferecer um stent farmacológico a pessoas com STEMI agudo submetidas a revascularização por ICP primária

Fibrinólise

• oferecer fibrinólise a pessoas com EAMCST agudo que se apresentem no prazo de 12 horas após o início dos sintomas, se a ICP primária não puder ser efectuada no prazo de 120 minutos após o momento em que a fibrinólise poderia ter sido administrada
• ao tratar pessoas com fibrinólise, administrar ao mesmo tempo uma antitrombina
• oferecer um eletrocardiograma (ECG) a pessoas com STEMI agudo tratadas com fibrinólise, 60 a 90 minutos após a administração. Para aqueles que têm elevação residual do segmento ST, sugerindo falha na reperfusão coronária:
  • oferecer angiografia coronária imediata, com ICP de seguimento, se indicado
  • não repetir a terapia fibrinolítica
• se uma pessoa com EAMCST agudo tiver isquémia miocárdica recorrente após fibrinólise, procurar imediatamente aconselhamento cardiológico especializado e, se apropriado, oferecer angiografia coronária, com ICP de seguimento, se indicado
• considerar a realização de uma angiografia coronária durante a mesma admissão hospitalar para pessoas com EAMCST agudo que estejam clinicamente estáveis após fibrinólise bem sucedida

Tratamento de pessoas com IAMCST não tratadas com ICP

• oferecer ticagrelor, como parte da terapêutica antiplaquetária dupla com aspirina, a pessoas com EAMCST agudo não tratadas com ICP, exceto se tiverem um risco elevado de hemorragia
• considerar clopidogrel, como parte da terapia antiplaquetária dupla com aspirina, ou aspirina isolada, para pessoas com IAMCST agudo não tratadas com ICP, se tiverem um alto risco de sangramento

Oferecer tratamento médico a pessoas com EAMCST agudo que não são elegíveis para qualquer terapia de reperfusão

Testes antes da alta

• Avaliar a função ventricular esquerda em todas as pessoas que sofreram um STEMI

Referência:

1. NICE. Acute coronary syndromes. Diretriz NICE NG185. Publicado em: 18 de novembro de 2020.