Tratamento da angina instável/não STEMI

Encaminhamento imediato para o hospital:

• Logo que seja feito o diagnóstico de angina instável ou de EAM-NST, e tenha sido oferecida terapêutica com aspirina e antitrombina, avaliar formalmente o risco individual de futuros eventos cardiovasculares adversos utilizando um sistema de pontuação de risco estabelecido que preveja a mortalidade aos 6 meses (por exemplo, Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE])
  
  
  • incluir na avaliação formal do risco
    • uma história clínica completa (incluindo idade, enfarte do miocárdio [IM] anterior e intervenção coronária percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização do miocárdio [CABG] anterior)
    • exame físico (incluindo medição da tensão arterial e da frequência cardíaca)
    • eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em repouso (procurando sobretudo padrões dinâmicos ou instáveis que indiquem isquémia do miocárdio)
    • análises ao sangue (como a troponina I ou T, a creatinina, a glucose e a hemoglobina)

NSTEMI e angina instável - tratamento precoce

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Terapêutica medicamentosa inicial

• oferecer aspirina o mais rapidamente possível a todas as pessoas com angina instável ou enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) e continuar indefinidamente, a menos que seja contraindicado por risco de hemorragia ou hipersensibilidade à aspirina
• oferecer às pessoas com angina instável ou enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST uma dose única de carga de 300 mg de aspirina logo que possível, exceto se houver provas claras de que são alérgicas a esta substância
• oferecer fondaparinux a pessoas com angina instável ou NSTEMI que não tenham um risco hemorrágico elevado, exceto se forem submetidas a angiografia coronária imediata
• considerar a heparina não fraccionada, com ajuste da dose guiado pela monitorização da função de coagulação, como alternativa ao fondaparinux para pessoas com angina instável ou NSTEMI e insuficiência renal significativa (creatinina superior a 265 micromoles por litro)
• considerar cuidadosamente a escolha e a dose de antitrombina para pessoas com angina instável ou NSTEMI que têm um risco elevado de hemorragia associado a qualquer um dos seguintes factores
  • idade avançada
  • complicações hemorrágicas conhecidas
  • insuficiência renal
  • baixo peso corporal
• não oferecer terapêutica antiplaquetária dupla a pessoas com dor torácica antes de ser feito o diagnóstico de angina instável ou de NSTEMI

Avaliação do risco

• Assim que for feito o diagnóstico de angina instável ou de EAM-NST, e tiver sido oferecida terapêutica com aspirina e antitrombina, avaliar formalmente o risco individual de futuros eventos cardiovasculares adversos utilizando um sistema de pontuação de risco estabelecido que preveja a mortalidade aos 6 meses (por exemplo, Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE])
• incluir na avaliação formal do risco
  • uma história clínica completa (incluindo idade, enfarte do miocárdio [IM] anterior e ICP ou cirurgia de revascularização do miocárdio [CABG] anterior)
  • um exame físico (incluindo medição da tensão arterial e da frequência cardíaca)
  • um ECG de 12 derivações em repouso, procurando sobretudo padrões dinâmicos ou instáveis que indiquem isquémia do miocárdio
  • análises ao sangue (como a troponina I ou T, creatinina, glucose e hemoglobina)
• registar os resultados da avaliação de risco no registo de cuidados da pessoa
• utilizar a avaliação de risco para orientar a gestão clínica e equilibrar o benefício de um tratamento em relação a qualquer risco de acontecimentos adversos relacionados à luz desta avaliação
• utilizar a mortalidade prevista aos 6 meses para classificar o risco de futuros acontecimentos cardiovasculares adversos, como se mostra no quadro seguinte

Tabela: Categorização do risco de futuros acontecimentos cardiovasculares adversos

Risco de futuros acontecimentos cardiovasculares adversos

As categorias de risco são derivadas da base de dados do Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP).

Angiografia coronária com ICP subsequente

• oferecer angiografia coronária imediata a pessoas com angina instável ou NSTEMI se o seu estado clínico for instável
• considerar a realização de angiografia coronária (com ICP de seguimento, se indicada) no prazo de 72 horas após a primeira admissão para pessoas com angina instável ou NSTEMI que tenham um risco intermédio ou superior de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista aos 6 meses superior a 3,0%) e sem contra-indicações para a angiografia (como hemorragia ativa ou comorbilidade). Ver tabela 2 para informações sobre os benefícios e riscos do tratamento invasivo precoce em comparação com o tratamento conservador
• considerar a angiografia coronária (com ICP subsequente, se indicada) para pessoas com angina instável ou NSTEMI que são inicialmente avaliadas como estando em baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista aos 6 meses igual ou inferior a 3,0%) se a isquémia for subsequentemente sentida ou demonstrada por testes de isquémia.

Ver tabela abaixo para informações sobre os benefícios e riscos do tratamento invasivo precoce em comparação com o tratamento conservador

• bTer em atenção que algumas pessoas mais jovens com baixos valores de risco de mortalidade aos 6 meses podem ainda estar em risco elevado de eventos cardiovasculares adversos e podem beneficiar de uma angiografia precoce

Benefícios e riscos do tratamento invasivo precoce (angiografia coronária com ICP, se necessário) em comparação com o tratamento conservador para pessoas com angina instável ou NSTEMI

• A heparina sistémica não fraccionada deve ser oferecida no laboratório de cateterismo cardíaco a pessoas com angina instável ou NSTEMI que sejam submetidas a ICP, quer tenham ou não já recebido fondaparinux. Em novembro de 2020, esta era uma utilização off-label da heparina não fraccionada. Ver a informação do NICE sobre a prescrição de medicamentos
• para pessoas com angina instável ou NSTEMI que estão a fazer angiografia coronária, oferecer:
  • prasugrel ou ticagrelor, como parte da terapia antiplaquetária dupla com aspirina, se não houver indicação separada para anticoagulação oral contínua (se usar prasugrel, administre-o apenas quando a anatomia coronária tiver sido definida e a ICP for pretendida, e use a dose de manutenção no resumo das caraterísticas do produto do prasugrel; para pessoas com 75 anos ou mais, pense se o risco de hemorragia da pessoa com prasugrel supera a sua eficácia)
  • clopidogrel, como parte da terapêutica antiplaquetária dupla com aspirina, se tiverem uma indicação separada para anticoagulação oral contínua
• se a colocação de stent estiver indicada, oferecer um stent farmacológico a pessoas com angina instável ou NSTEMI submetidas a revascularização por ICP. [2020]

Tratamento quando a ICP não está indicada

• considerar uma gestão conservadora sem angiografia coronária precoce para pessoas com angina instável ou NSTEMI que tenham um baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista aos 6 meses igual ou inferior a 3,0%)
• oferecer ticagrelor, como parte da terapia antiplaquetária dupla com aspirina, para pessoas com angina instável ou NSTEMI quando a ICP não é indicada, a menos que tenham um alto risco de sangramento
• considerar o clopidogrel, como parte da terapia antiplaquetária dupla com aspirina, ou apenas aspirina, para pessoas com angina instável ou NSTEMI quando a ICP não está indicada, se tiverem um risco elevado de hemorragia

Referência:

• NICE (novembro de 2020). Síndromes coronárias agudas.