Prognóstico

• O NICE refere que as pessoas com síndrome coronária aguda (SCA) sem elevação do segmento ST têm uma elevada incidência de isquémia miocárdica recorrente, um resultado a longo prazo semelhante ao das pessoas com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e um resultado pior do que o das pessoas com angina instável (1)
  • a morte intra-hospitalar e o reinfarto afectam 5-10% dos doentes com SCA
    • apesar do tratamento ótimo com fármacos anti-isquémicos e antitrombóticos, a morte e o enfarte do miocárdio recorrente ocorrem em mais 5-10% dos doentes no mês seguinte a um episódio agudo
  • Os factores associados a um pior prognóstico incluem (1)
    • aumento da idade
    • presença e gravidade das alterações de isquémia no ECG
    • magnitude do aumento dos biomarcadores de lesão miocárdica (por exemplo, troponina sérica)
    • disfunção ventricular esquerda, choque cardiogénico
    • taquicardia, arritmias (ventriculares, fibrilhação auricular)
    • insuficiência renal
    • diabetes mellitus
    • anemia
    • presença de outras doenças cardiovasculares - doença cerebrovascular, doença vascular periférica
      
      
• a mortalidade associada ao enfarte aumenta com a idade
  
  
• até 50% das pessoas que sofrem um enfarte agudo do miocárdio morrem nos 30 dias seguintes ao evento, e mais de metade destas mortes ocorrem antes da chegada da assistência médica ou da chegada do doente ao hospital (2)
  • cerca de um terço de todas as mortes ocorrem na primeira hora, geralmente como resultado de uma arritmia aguda fatal
    
    
• o prognóstico está correlacionado com o grau de necrose miocárdica. Graus maiores de necrose miocárdica estão associados a um pior prognóstico. O grau de necrose do miocárdio pode ser estimado por vários factores - por exemplo (3):
  • aumento da troponina T sérica
  • grau e extensão das alterações do ECG
  • grau de disfunção do ventrículo esquerdo no ecocardiograma
    
    
• As taxas de mortalidade por doença coronária são
  • mais elevadas nos homens do que nas mulheres - as taxas de mortalidade relacionadas com CHD são três vezes mais elevadas do que as das mulheres.
  • mais baixas nas zonas ricas - nas zonas ricas do Reino Unido, as taxas de mortalidade por doença coronária são cerca de metade das registadas nas zonas carenciadas
  • mais elevadas nas pessoas de origem sul-asiática (da Índia, Paquistão, Bangladesh e Sri Lanka) - as pessoas de origem sul-asiática têm taxas quase 50% mais elevadas do que a população geral do Reino Unido
    
    
• o prognóstico também depende do momento e da natureza da intervenção; o prognóstico é melhorado com uma reperfusão precoce bem sucedida, função ventricular esquerda preservada
  • outras intervenções estão associadas a benefícios prognósticos, incluindo betabloqueadores, aspirina, estatinas e inibidores da ECA
  • as pessoas que sofreram um STEMI ou um NSTEMI beneficiam de tratamento para reduzir o risco de novo enfarte ou de outras manifestações de doença vascular. Este tratamento é conhecido como prevenção secundária
    • desde o final dos anos 90, o Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) tem documentado as reduções de mortalidade resultantes de alterações no tratamento agudo do enfarte e da aplicação de medidas de prevenção secundária
      • embora a mortalidade aos 30 dias fosse de quase 13% no caso do EAMCST em 2003/04, desceu para 8% em 2011/12, com descidas semelhantes no caso do EAM-NST

Um estudo que investigou a mortalidade a um ano após o diagnóstico de síndrome coronária aguda mostrou (4)

• a taxa de mortalidade foi de 3,9% no prazo de um ano após a alta
  • identificaram-se preditores independentes de mortalidade (por ordem de força preditiva)
    • idade, fração de ejeção mais baixa, pior qualidade de vida no EQ-5D, creatinina sérica elevada, complicações cardíacas intra-hospitalares, doença pulmonar obstrutiva crónica, glicemia elevada, sexo masculino, sem ICP/CABG após NSTEMI, hemoglobina baixa, doença arterial periférica, a tomar diuréticos na alta

Um estudo que investigou a mortalidade a dois anos após o diagnóstico de síndrome coronária aguda mostrou (5):

• a taxa de mortalidade foi de 5,5% nos dois anos após a alta
  • os preditores independentes de mortalidade identificados foram
    • idade, fração de ejeção baixa, ausência de revascularização coronária/trombólise, creatinina sérica elevada, pontuação baixa no EQ-5D, hemoglobina baixa, doença cardíaca prévia ou doença pulmonar obstrutiva crónica, glicemia elevada, toma de diuréticos ou de um inibidor da aldosterona no momento da alta, sexo masculino, baixo nível de escolaridade, complicações cardíacas intra-hospitalares, índice de massa corporal baixo, diagnóstico de enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST e classe Killip

Dados de um grande registo sueco que incluiu 108 315 doentes pós-IAM com seguimento a longo prazo revelaram uma taxa cumulativa de um endpoint composto cardiovascular (morte cardiovascular, enfarte recorrente e AVC) de 18,3% no primeiro ano após o enfarte, 9,0% no ano seguinte e 20,0% nos 3 anos seguintes (6)

Prognóstico com em mulheres sem factores de risco CV após STEMI

• uma análise do registo SWEDEHEART mostrou que as mulheres sem factores de risco CV apresentavam o risco de mortalidade mais elevado após o EAMCST (7)

A mortalidade intra-hospitalar do EAMCST é de cerca de 9% (8). A taxa de morte súbita em doentes que sofreram um enfarte do miocárdio é 4 a 6 vezes superior à taxa da população em geral. (9)

Referências:

1. NICE. Síndromes coronárias agudas. NICE guideline [NG185] Publicado em: 18 de novembro de 2020.
2. NICE. Orientações sobre a utilização de medicamentos para trombólise precoce no tratamento do enfarte agudo do miocárdio. [TA52]. Revisto em 2012.
3. Setiadi BM, Lei H, Chang J. Troponin not just a simple cardiac marker: prognostic significance of cardiac troponin. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 5;122(3):351-8.
4. Pocock S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Dec; 4(6):509-17. Epub 2014 Oct 9.
5. Pocock SJ et al. Previsão de mortalidade em dois anos a partir da alta após síndrome coronariana aguda: Um score de risco de base internacional. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Dec; 8 (8): 727-737. Epub 2017 agosto 4.
6. Jernberg T et al. Risco cardiovascular em pacientes pós-infarto do miocárdio: dados do mundo real em todo o país demonstram a importância de uma perspetiva de longo prazo. Eur Heart J. 2015;36:1163-1170
7. Figtree GA, Vernon ST, Hadziosmanovic N et al.Mortalidade em pacientes com STEMI sem fatores de risco modificáveis padrão: uma análise desagregada por sexo dos dados do registro SWEDEHEART Lancet. 2021 Mar 20;397(10279):1085-1094. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00272-5.
8. Jollis JG, Granger CB, Zègre-Hemsey JK, et al. Tempo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar entre pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, 2018-2021. JAMA. 2022 Nov 22;328(20):2033-40.
9. Zaman S, Kovoor P. Morte súbita cardíaca precoce após infarto do miocárdio: patogênese, estratificação de risco e prevenção primária. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2426-35.