Critérios de referenciação dos cuidados primários - fibrilhação auricular (FA)

É necessária uma revisão urgente dos cuidados secundários se o doente estiver cardiovascularmente comprometido pela fibrilhação auricular.

Os serviços para doentes com FA variam consoante os locais. Alguns hospitais oferecem acesso aberto ao Echo e outros oferecem clínicas especializadas em FA (frequentemente de acesso rápido). Muitos doentes com FA têm insuficiência cardíaca e serão atendidos nas Clínicas de Insuficiência Cardíaca.

Indicações para o controlo urgente do ritmo (1)

Doentes com fibrilhação auricular em curso no momento da avaliação inicial, confirmada por eletrocardiografia de 12 derivações, e

• com frequência ventricular muito lenta ou rápida (tipicamente <40 bpm e >150 bpm),
• evidência de instabilidade hemodinâmica,
• sintomas graves,
• ou insuficiência cardíaca descompensada
  
  
• devem ser encaminhados para o serviço de urgência para estabilização e eventual cardioversão eléctrica
• em caso de duração desconhecida da fibrilhação auricular
  • a cardioversão deve ser precedida de ecocardiograma transesofágico para excluir a presença de trombos intracardíacos
  • os doentes devem ser submetidos a anticoagulação durante pelo menos quatro semanas após a cardioversão eléctrica para reduzir o risco de tromboembolismo

O controlo do ritmo deve ser favorecido (1):

• na presença de sintomas significativos relacionados com a fibrilhação auricular ou de uma presumível cardiomiopatia induzida por taquicardia
• pode também ser preferível em doentes mais jovens (<65 anos) com fibrilhação auricular paroxística, uma vez que o controlo do ritmo por si só pode resultar na progressão para fibrilhação auricular persistente de longa duração ao longo do tempo, que será mais tarde mais difícil de controlar e comporta um risco de desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por taquicardia

Indicações para encaminhamento para cuidados especializados (1)

• A abordagem inicial de controlo da frequência falhou ou não é bem tolerada
  
  
• está a ser considerada a abordagem de primeira linha para controlo do ritmo
  
  
• doença cardíaca estrutural concomitante pré-existente ou recentemente diagnosticada, como disfunção valvular moderada ou grave, amiloidose, cardiomiopatia hipertrófica ou defeito cardíaco congénito
  
  
• suspeita de doença arterial coronária significativa com base na história clínica ou em testes objectivos
  
  
• síncope recente
  
  
• fibrilhação auricular com frequência ventricular lenta (<40 bpm) ou pausas de conversão de fibrilhação auricular para ritmo sinusal superiores a 3 s ou com sintomas associados
  
  
• acidente vascular cerebral, ataque isquémico transitório ou embolia periférica no momento da apresentação inicial
  
  
• pacientes jovens (<65 anos de idade) com nova fibrilação atrial
  
  
• tomada de decisões complexas sobre anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial com alto risco de sangramento, como aqueles com angiopatia amiloide cerebral - considerar o fechamento do apêndice atrial esquerdo
  
  
• preferência do paciente ou do médico

Outras indicações sugeridas para avaliação do cardiologista incluem (2):

• o doente é adequado para cardioversão
• ataques frequentes de fibrilhação auricular paroxística são uma indicação para encaminhamento. Além disso, há cada vez mais evidências para o uso precoce da terapia de ablação na FA paroxística:
  • ablação por cateter (2) na FA paroxística:
    • a fibrilhação auricular paroxística pode ser eliminada a longo prazo através da ablação por cateter em 80-90% dos doentes, embora 30-40% necessitem de repetir o procedimento
      • o risco de complicações graves é de 5%, comparável ao tratamento antiarrítmico a longo prazo
      • o limiar para a ablação por cateter deve ser baixo, e as diretrizes recomendam a ablação por cateter após o fracasso de um ou mais fármacos antiarrítmicos (2)
      • em doentes selecionados com FA paroxística e sem doença cardíaca estrutural, a ablação da aurícula esquerda é razoável como terapêutica de primeira linha

Referência:

1. Ponamgi SP et al. Rastreio e gestão da fibrilhação auricular nos cuidados primários. BMJ 2021;372
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; 2024 Diretrizes ESC para o manejo da fibrilação atrial desenvolvidas em colaboração com a Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414.