Fibrilhação auricular (FA)

A fibrilhação auricular é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada por uma atividade auricular ineficaz, caótica, irregular e rápida (300 a 600 batimentos por minuto) que resulta na deterioração da função mecânica auricular (1).

A FA é a arritmia cardíaca sustentada mais comum observada na população em geral (2)

• na maioria dos casos, pensa-se que é causada por células de disparo rápido localizadas na junção das veias pulmonares com a musculatura auricular esquerda (3)
• estes impulsos de disparo rápido são responsáveis por uma despolarização auricular desorganizada e por contracções auriculares ineficazes
• Por sua vez, resulta numa frequência ventricular irregular porque os impulsos das aurículas se aproximam do nódulo atrioventricular a partir de ângulos e intervalos variáveis.

A fibrilhação auricular é frequentemente observada em idosos e, em geral, é assintomática. Se a fibrilhação auricular ocorrer quando existe um átrio grande, por exemplo, na estenose mitral, este é um fator predisponente para o desenvolvimento de tromboembolismo.

Pensa-se que as alterações estruturais, funcionais e electrofisiológicas resultantes de uma interação complexa de factores de risco são responsáveis pelo início, progressão e manutenção da fibrilhação auricular (5):

• em muitos pacientes, essas alterações podem incluir:
  • hipertrofia do ventrículo esquerdo
  • disfunção diastólica
  • aumento da aurícula esquerda
  • fibrose da aurícula esquerda
  • rigidez da aurícula esquerda
  • disfunção autonómica
• em alguns doentes com fibrilhação auricular, especialmente em doentes jovens, podem não existir factores de risco identificáveis, o que sugere uma possível predisposição genética
• a fibrilhação auricular pode, por si só, manter e promover ainda mais alterações estruturais e funcionais a nível auricular, ventricular e sistémico

Risco de AVC

• utilizar a pontuação de risco de AVC CHA2DS2-VASc para avaliar o risco de AVC em pessoas com qualquer um dos seguintes factores (4)
  • sintomático ou assintomático paroxísticafibrilhação auricular paroxística, persistente ou permanente
  • flutter auricular
  • um risco contínuo de recorrência da arritmia após cardioversão de volta ao ritmo sinusal

Risco de hemorragia

• avaliar o risco de hemorragia quando
  • considerar o início da anticoagulação em pessoas com fibrilhação auricular e
  • rever as pessoas que já estão a tomar anticoagulação
• utilizar a pontuação de risco hemorrágico ORBIT para avaliar o risco hemorrágico (4)
• oferecer monitorização e apoio para modificar os factores de risco de hemorragia, incluindo (4):
  • hipertensão não controlada
  • mau controlo do rácio normalizado internacional (INR) em doentes a tomar antagonistas da vitamina K
  • medicação concomitante, incluindo antiplaquetas, inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI) e anti-inflamatórios não esteróides (NSAID)
  • consumo nocivo de álcool
  • causas reversíveis de anemia

Anticoagulação na fibrilhação auricular crónica (4)

• a anticoagulação pode ser efectuada com apixabano, etexilato de dabigatrano, rivaroxabano ou um antagonista da vitamina K
  
  
  • considerar a anticoagulação para homens com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 1. Ter em conta o risco de hemorragia
    • o apixabano, o dabigatrano, o edoxabano e o rivaroxabano são todos recomendados como opções (4)
      
      
  • oferecer anticoagulação a pessoas com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 2 ou superior, tendo em conta o risco de hemorragia
    • o apixabano, o dabigatrano, o edoxabano e o rivaroxabano são todos recomendados como opções (4)
      
      
  • se os anticoagulantes orais de ação direta forem contra-indicados, não tolerados ou não adequados em pessoas com fibrilhação auricular, oferecer um antagonista da vitamina K (4)
    
    
  • não oferecer terapêutica de prevenção do AVC a pessoas com menos de 65 anos de idade com fibrilhação auricular e sem outros factores de risco para além do sexo (ou seja, risco muito baixo de AVC, equivalente a uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0 para os homens ou 1 para as mulheres)
    
    
  • não recusar a anticoagulação apenas devido à idade da pessoa ou ao seu risco de queda (4)

Excesso de mortalidade (5):

• a fibrilhação auricular está associada a um risco quase duas vezes superior de mortalidade por todas as causas

Antiplaquetas

• não não oferecer monoterapia com aspirina apenas para prevenção de AVC a pessoas com fibrilhação auricular (4,10)

Classificação da FA (5):

• a fibrilhação auricular é classificada como "paroxística" se os episódios terminarem espontaneamente ou após intervenção específica no prazo de sete diasenquanto que a fibrilhação auricular que se prolonga por mais de sete dias sem cessação é considerada "persistente" e requer frequentemente cardioversão eléctrica ou farmacológica para terminar
• a fibrilhação auricular que persiste continuamente durante mais de um ano é designada por "fibrilhação auricular persistente de longa duração"
• quando o doente e o médico decidem não prosseguir com qualquer tentativa de restaurar o ritmo normal, a fibrilhação auricular é considerada "permanente"

Uma proporção de doentes com AVC embólico de origem indeterminada (ESUS) tem fibrilhação auricular (FA) silenciosa ou desenvolve FA após a avaliação inicial (6):

• para além da idade como a variável mais importante, vários outros factores, incluindo hipertensão, índice de massa corporal mais elevado e ausência de diabetes, são preditores independentes de FA após ESUS
• quando o NT-proBNP basal estava disponível, apenas a idade mais avançada e a elevação deste biomarcador foram preditivos de FA subsequente

Risco vitalício de insuficiência cardíaca se uma pessoa tiver FA:

• um estudo de coorte dinamarquês mostrou que, em indivíduos com fibrilação atrial, cerca de dois em cada cinco desenvolveram insuficiência cardíaca (7)

FA sintomática versus assintomática:

• evidências mostraram que o risco de desfechos clínicos maiores não diferiu entre indivíduos com e sem sintomas relacionados à FA (8)
  • os pacientes assintomáticos tinham um risco maior de progressão para FA permanente

Notas:

• para os adultos com fibrilhação auricular que já estão a tomar um antagonista da vitamina K e estão estáveis, continuar com a sua medicação atual e discutir a opção de mudar de tratamento na próxima consulta de rotina, tendo em conta o tempo que a pessoa está na gama terapêutica (4)
• uma revisão concluiu que a FA está associada a um aumento das taxas de AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade (9):
  • recomenda-se a modificação do estilo de vida e dos factores de risco para prevenir o aparecimento, a recorrência e as complicações da FA, e recomenda-se a utilização de anticoagulantes orais para as pessoas com um risco estimado de AVC ou de eventos tromboembólicos igual ou superior a 2% por ano
  • recomenda-se o controlo precoce do ritmo através de fármacos antiarrítmicos ou ablação por cateter em doentes selecionados com FA paroxística sintomática ou ICFER (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida)

Referências:

1. American Heart Association (2011). Diretriz de Bolso ACCF/AHA. Gestão de doentes com fibrilhação auricular.
2. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Jornal Europeu do Coração (2020) 00, 1.125.
3. Fundação Britânica do Coração. Fibrilhação auricular. 2024. Internet.
4. NICE. Fibrilhação auricular: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG196. Publicado em abril de 2021, última atualização em junho de 2021.
5. Ponamgi SP et al. Rastreio e gestão da fibrilhação auricular nos cuidados primários. BMJ 2021;372.
6. Bahit MC, Sacco RL, Easton JD, Meyerhoff J, Cronin L, Kleine E, Grauer C, Brueckmann M, Diener HC, Lopes RD, Brainin M, Lyrer P, Wachter R, Segura T, Granger CB. Preditores de Desenvolvimento de Fibrilação Atrial em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Embolizado de Origem Indeterminada: An Analysis of the RE-SPECT ESUS Trial. Circulação. 2021 Out 15.
7. Vinter N, Cordsen P, Johnsen S P, Staerk L, Benjamin E J, Frost L et al. Tendências temporais nos riscos ao longo da vida de fibrilação atrial e suas complicações entre 2000 e 2022: estudo de coorte dinamarquês, de âmbito nacional, de base populacional BMJ 2024; 385: e077209
8. Karakakis P et al. Principais resultados clínicos na fibrilhação auricular sintomática vs. assintomática: uma meta-análise, European Heart Journal2024; ehae694.
9. Ko D, Chung MK, Evans PT, Benjamin EJ, Helm RH. Fibrilação atrial: A Review. JAMA. 2025;333(4):329-342.
10. Li K et al. É pouco provável que os doentes com fibrilhação auricular beneficiem da monoterapia com aspirina. Int J Gen Med. 2024 May 22;17:2337-2345.