Doppler (na doença vascular periférica)

O índice de pressão tornozelo-braquial é um método relativamente simples para quantificar a gravidade da oclusão arterial na perna.

Insufla-se uma braçadeira de pressão arterial à volta do músculo inferior da barriga da perna, acima da articulação do tornozelo, e coloca-se uma sonda de ultra-sons Doppler sobre a artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior

• a mais alta das duas pressões nas artérias DP ou PT (ou na artéria peroneal, se não houver sinal audível destes dois vasos) é convencionalmente considerada como o numerador do IPCA e a mais alta das duas pressões braquiais como o denominador (2)
• Na ausência de estenose ou oclusão significativa nestes vasos, os dois valores estão normalmente a uma distância de 10 mmHg um do outro, mesmo na presença de doença mais proximal

Regista-se a pressão máxima da braçadeira à qual se consegue ouvir o pulso com a sonda e relaciona-se com o pico de pressão arterial sistólica medido na artéria braquial.

A doença arterial periférica (DAP) está presente se o IPAP for inferior a 0,95. Muitos doentes com IPAP reduzida não apresentam sintomas; no entanto, a tabela seguinte dá uma ideia dos sintomas associados a vários graus de doença arterial periférica:

A pressão medida na braçadeira do tornozelo pode ser falsamente elevada em pacientes com artérias calcificadas (ocorre particularmente em pacientes diabéticos e renais). Um ABPI de >1,3 foi sugerido como um forte indicador de calcificação (4)

• as diretrizes locais sugerem o encaminhamento para investigação adicional se o ABPI for > 1,2 (5)

As pressões de oclusão a outros níveis da perna podem ser medidas e expressas de forma semelhante.

Notas:

• relativamente ao cálculo do ABPI (2):
  • ocasionalmente, é calculada a média das pressões sanguíneas braquiais e/ou a pressão braquial é medida apenas num braço, normalmente o direito. Note-se, no entanto, que uma diferença de pressão entre as artérias braquiais direita e esquerda de, pelo menos, 20 mmHg está presente em 3,5% da população saudável normal e em mais de 20% dos doentes com DAP, pelo que a pressão deve ser medida em ambos os braços (uma vez que a mais elevada das duas pressões reflectirá mais fielmente a pressão aórtica central)
  • é possível que os doentes com DAP tenham doença oclusiva da artéria subclávia-axilar bilateral e, nesta situação, ambas as pressões braquiais serão artificialmente baixas e o IPCA artificialmente elevado
  • se os vasos individuais da barriga da perna estiverem fortemente doentes ou ocluídos, enquanto um único vaso tibial estiver relativamente preservado, o IPCAB não indicaria o facto de que parte da barriga da perna pode estar significativamente subexpandida e, por conseguinte, mais suscetível a danos por pressão
    • uma diferença de >10 mmHg entre as leituras da pressão sistólica efectuadas em diferentes vasos pedonais deve alertar o clínico para esta possibilidade
  • os vasos crurais calcificados e incompressíveis podem resultar numa ABPI falsamente elevada (uma vez que a parede arterial se torna mais rígida e resiste à compressão, dando origem a uma pressão sistólica do tornozelo falsamente elevada)
    • no que respeita aos diabéticos, foi sugerido que um IPAP > 1,30 é um forte indicador de calcificação (4)
    • medição da pressão na artéria do dedo grande do pé para cálculo do índice braquial do dedo do pé (TBI) é geralmente recomendada em doentes diabéticos devido ao aumento da prevalência de calcificação nos vasos da crural
      
      
• existem provas, provenientes de vários estudos longitudinais de grande dimensão, de que um ITB baixo, geralmente considerado como <0,8 ou <0,9, está associado a um aumento acentuado de eventos cardiovasculares, eventos recorrentes e mortalidade, quer estejam ou não presentes sintomas nos membros inferiores (2)
  
  
• o Edinburgh Artery Study demonstrou que mesmo um ABPI próximo do normal (0,91-1,0) está associado a uma redução da sobrevivência aos 5 anos (3)
  • um outro estudo mostrou que, em comparação com um ABPI >ou=1,1, o risco de morte aumentou linearmente nas categorias mais baixas de ABPI: ABPI 0,7-0,89, hazard ratio (HR) 1,7 (1,2-2,4, P<0,001); ABPI<0,5, HR 3,6 (2,4-5,4, P<0,001) (6)
  • a medição do ITB pode melhorar a precisão da previsão do risco cardiovascular para além da pontuação de risco de Framingham (7)
    
    
• em doentes com ulceração venosa crónica, recomenda-se atualmente que o ITB seja >0,8 para que a ligadura de compressão possa ser aplicada com segurança na comunidade (2)
  
  
• não excluir o diagnóstico de doença arterial periférica em pessoas com diabetes apenas com base num índice de pressão tornozelo-braquial normal ou elevado (8)

Referência:

1. Yao ST. (1970). A relação do índice de pressão tornozelo-braquial com os sintomas. BJS, 57:761.
2. Jornal Europeu de Cirurgia Vascular e Endovascular 2005; 29(5): Páginas 443-451.
3. Smith FB et al. Alterações no índice tornozelo-braquial em indivíduos sintomáticos e assintomáticos na população em geral. J Vasc Surg 2003 38: 1323?1330.
4. Orchard TJ et al. Avaliação da doença vascular periférica na diabetes. Relatório e Recomendações de um Workshop Internacional patrocinado pela American Heart Association e pela American Diabetes Association. Diabetes Care 1993; 16: 1199?1209.
5. South Warwickshire PCT (2005). Algorithm for management of leg ulcers (Algoritmo para a gestão de úlceras de perna).
6. Diehm et al. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care.Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1743-9.
7. Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008 Jul 9;300(2):197-208.
8. NICE (março de 2018). Doença arterial periférica: diagnóstico e tratamento