Tratamento dos triglicéridos elevados

Encaminhar para os cuidados secundários (ou procurar aconselhamento especializado) se os triglicéridos > =10 mmol/l

• é indicado o encaminhamento urgente (ou aconselhamento especializado urgente) se > 20 mmol/l
  
  
• as causas secundárias (por exemplo, consumo excessivo de álcool, diabetes não controlada, medicamentos como a isotretinoína) devem ser identificadas e tratadas adequadamente, juntamente com uma redução do consumo de álcool e uma dieta pobre em gorduras totais. Para mais pormenores sobre as causas secundárias, consultar o item relacionado
  • As terapêuticas eficazes para a redução dos triglicéridos incluem
    • doses elevadas de ácidos gordos ómega 3 marinhos, como Omacor 4 cápsulas/dia ou Maxepa 10 cápsulas/dia, são eficazes na hipertrigliceridemia grave ou um fibrato (2)
  • na deficiência de lipoproteína lipase, as intervenções farmacológicas são ineficazes e é necessária uma dieta rigorosa com baixo teor de gordura total, que pode ser complementada com triglicéridos de cadeia média. Para tal, é necessário um aconselhamento dietético especializado
    
    
  • foi desenvolvida uma orientação consensual para a hipertrigliceridemia (1)
    • para qualquer doente com níveis aumentados de triglicéridos, devem ser solicitados os seguintes exames laboratoriais
      • teste de urina (as proteínas podem indicar síndrome nefrótica; a glucose pode indicar diabetes)
      • repetição do perfil lipídico em jejum, glicemia em jejum, testes de função hepática, testes de função renal, testes de função tiroideia
      • creatina quinase (especialmente se estiver a considerar a prescrição de um fibrato com ou sem estatina)
      • ter em atenção que níveis elevados de triglicéridos podem levar a uma medição de sódio falsamente baixa
        
        
    • se o colesterol e os triglicéridos estiverem aumentados (hiperlipidemia combinada)
      • a abordagem do tratamento pode ser estratificada de acordo com o grau de hipertrigliceridemia:
        • diferentes diretrizes indicam níveis diferentes quando um doente deve ser encaminhado para aconselhamento especializado:
          • uma diretriz de consenso relativa à redução do risco de doenças cardiovasculares e pancreatite (1) afirma
            • os doentes com níveis até 20 mmol/l podem ser inicialmente tratados nos cuidados primários
            • os doentes com níveis superiores a 20 mmol/l necessitam imediatamente de cuidados mais especializados devido ao elevado risco de pancreatite aguda
            • encaminhar para consulta especializada urgente se uma pessoa tiver uma concentração de triglicéridos superior a 20 mmol/litro que não resulte de excesso de álcool ou de um mau controlo glicémico (7)
          • uma diretriz relativa à gestão dos triglicéridos elevados na diabetes tipo 2 (4) afirma
            • devido ao risco significativo de pancreatite, as pessoas com diabetes tipo 2 e níveis de triglicéridos (TG) >=10 mmol/l devem ser consideradas para encaminhamento para uma clínica especializada em lípidos
          • um nível de triglicéridos em jejum de >= 10 mmol/l é um nível razoável para solicitar o encaminhamento ou a procura de aconselhamento especializado (2,4)
            
            
      • os médicos devem ter como objetivo ideal um nível de triglicéridos em jejum <1,7 mmol/l, mas mesmo reduções modestas podem ser consideradas para reduzir o risco de pancreatite do doente
      • para os doentes com níveis elevados de triglicéridos, o tratamento nos cuidados primários é adequado se os níveis forem até 10 mmol/l (2,4):
        • prescrever uma estatina, por exemplo, atorvastatina 20 mg, a menos que existam potenciais interações medicamentosas ou contra-indicações (ter em atenção que as estatinas reduzem os níveis de triglicéridos)
          • se os níveis de triglicéridos tiverem melhorado após 8 semanas:
            • continuar a estatina
            • reforçar o controlo das causas secundárias e as alterações do estilo de vida
          • se os níveis de triglicéridos se mantiverem >5,6 mmol/l após uma estatina isolada (1)
            • adicionar ésteres etílicos de ácidos ómega 3 (1 g duas vezes por dia, aumentando para 2 g duas vezes por dia se o efeito for inadequado) durante 8 semanas (ou considerar um fibrato para vegetarianos ou outros doentes que não possam tomar produtos derivados de peixe):
              • se os níveis de triglicéridos melhorarem, continuar com as estatinas e reforçar o controlo das causas secundárias e as alterações do estilo de vida
              • se os níveis de triglicéridos se mantiverem >5,6 mmol/l após uma estatina mais ésteres etílicos de ácidos ómega 3, as opções incluem o encaminhamento ou a adição de um fibrato (se ainda não estiver a ser tomado) ou de ácido nicotínico, continuando a reforçar o controlo das causas secundárias e as alterações do estilo de vida
              • consultar um especialista se os triglicéridos forem superiores a 10 mmol/l
                
                
      • ter em atenção que, ocasionalmente, na hiperlipidemia combinada, um clínico considerará o risco de pancreatite elevado (por exemplo, se não existirem causas secundárias óbvias para o aumento dos triglicéridos ou se a causa do aumento dos triglicéridos não for facilmente resolúvel (por exemplo, controlo glicémico deficiente na diabetes)) se os triglicéridos forem 10-20 mmol/l e a terapêutica combinada com uma estatina mais um óleo de peixe (ou fibrato) puder ser a gestão farmacológica inicial, em vez da estatina isolada. Nesta situação, deve ser procurado aconselhamento especializado (2)
        
        
    • em caso de triglicéridos elevados isolados
      • doentes com triglicéridos até 10 mmol/l:
        • iniciar ésteres etílicos de ácidos ómega 3 (1 g duas vezes por dia, aumentando para 2 g duas vezes por dia se o efeito for inadequado) durante 8 semanas e/ou fibrato durante 8 semanas
          • se os níveis de triglicéridos melhorarem:
            • continuar com os ésteres etílicos de ácidos ómega 3 e/ou fibrato
            • reforçar o controlo das causas secundárias e as alterações do estilo de vida
          • se os níveis de triglicéridos se mantiverem >5,6 mmol/l, as opções incluem a indicação ou a substituição do fibrato por ácido nicotínico de libertação modificada; continuar a reforçar o controlo das causas secundárias e as alterações do estilo de vida
          • se os triglicéridos forem superiores a 10 mmol/l, encaminhar para avaliação por um especialista
            
            
    • notas de orientação:
      • se estiver preocupado com a prescrição da combinação de uma estatina e de um fibrato, consulte a sua clínica de lípidos para aconselhamento
      • medir sempre a creatina quinase e pedir testes de função hepática antes de iniciar um fibrato e repetir após 8 semanas
      • em doentes com diabetes, as preparações de ácido nicotínico podem aumentar ligeiramente os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e de glucose
        
        
  • em doentes com risco elevado de DCV com lipidémia mista ou em doentes com hiperlipidémia familiar combinada (HFC), as estatinas são a primeira linha, uma vez que são altamente eficazes na redução das partículas remanescentes, bem como do LDL (3)
    • frequentemente, são necessárias doses mais elevadas de estatinas para atingir os objectivos do tratamento em doentes com HF do que em doentes com hipercolesterolemia isolada
    • pode ser necessário intensificar a dieta e as medidas de estilo de vida e aumentar a dose de estatina. A ezetimiba é um complemento útil se a estatina isolada for insuficiente
    • pode ser necessária uma terapêutica medicamentosa combinada com a adição de um fibrato ou de um derivado do ácido nicotínico - a terapêutica combinada é geralmente iniciada após análise/aconselhamento de um especialista
      • o tratamento também conduz a um aumento do colesterol HDL. No entanto, apenas estão disponíveis provas substitutas de benefício (por exemplo, espessura da íntima-medial da carótida, angiografia coronária) para a terapêutica combinada e é importante uma monitorização cuidadosa da segurança
      • os doentes devem ser aconselhados a interromper a medicação em caso de dor e sensibilidade muscular generalizada grave
      • o gemfibrozil aumenta os níveis de estatinas, pelo que este fibrato deve ser evitado em associação com estatinas
  • em doentes com hiperlipidemia de tipo 3, os fibratos são frequentemente o tratamento inicial de eleição (2)

Observações:

• em doentes com uma hiperlipidemia combinada em que o nível de triglicéridos em jejum está significativamente elevado (diferentes fontes sugerem que este nível seja > 8 mmol/l ou > 10 mmol/l)
  • então o primeiro objetivo do tratamento é o triglicérido elevado devido ao risco associado de pancreatite aguda
• no estudo FIELD, verificou-se efetivamente um aumento da incidência de pancreatite no grupo do fibrato em comparação com o grupo do placebo (5)

Referência:

1. Nair et al (junho de 2010). Consensus guideline on reducing cardiovascular events and pancreatitis through the effective management of triglycerides. Diretrizes electrónicas
2. Comentário editorial (julho de 2010). Dr. Jim McMorran, médico de clínica geral com interesse especializado em diabetes e lípidos, Coventry and Rugby CCG; Editor GPnotebook.
3. Factfile da British Heart Foundation. Triglicéridos.
4. Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes: A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, pages 223-234.
5. Keech A et al. Efeitos da terapêutica a longo prazo com fenofibrato nos eventos cardiovasculares em 9795 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (estudo FIELD): ensaio controlado aleatório. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
6. MSD (carta aos profissionais de saúde do Reino Unido, 21/1/2013). O tratamento com Tredaptive deve ser descontinuado.
7. NICE. Doença cardiovascular: avaliação e redução do risco, incluindo modificação lipídica. Diretriz NICE NG238. Publicado em dezembro de 2023