Estudo de campo

Os efeitos da terapêutica a longo prazo com fenofibrato nos eventos cardiovasculares em 9795 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 foram examinados no estudo FIELD (1,2,3):

• desenho do estudo (1):
  • um ensaio multinacional, aleatório e controlado com 9795 participantes com idades compreendidas entre os 50 e os 75 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e que não estavam a tomar estatinas à entrada no estudo
  • uma fase de rodagem com placebo e fenofibrato, depois distribuiu aleatoriamente os pacientes (2131 com doença cardiovascular prévia e 7664 sem) com uma concentração de colesterol total de 3,0-6,5 mmol/L e uma relação colesterol total/HDL-colesterol de 4,0 ou mais ou triglicéridos plasmáticos de 1,0-5,0 mmol/L para fenofibrato micronizado 200 mg diariamente (n=4895) ou placebo correspondente (n=4900)
  • o resultado primário foi eventos coronários (morte por doença coronária ou enfarte do miocárdio não fatal); o resultado para análises de subgrupo pré-especificadas foi o total de eventos cardiovasculares (a combinação de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização coronária e carotídea).
    • pacientes com níveis de triglicéridos > 5mml/l excluídos porque provavelmente necessitariam de qualquer forma de tratamento com fibratos (2)
    • dos indivíduos recrutados para o ensaio, mais de 50% tinham HDL baixo ou TGs elevados, mais de 33% tinham ambas as anomalias (2)
    • 4900 estavam no grupo do placebo e 4895 no grupo do fenofibrato
  • os critérios de exclusão incluíam insuficiência renal (creatinina no sangue >130 µmol/L), doença hepática crónica conhecida ou doença sintomática da vesícula biliar e um evento cardiovascular nos 3 meses anteriores ao recrutamento
  • mais pacientes que receberam placebo (17%) do que fenofibrato (8%; p<0,0001) iniciaram outros tratamentos lipídicos, predominantemente estatinas
• resultados do estudo:
  • 5 anos de duração
    • mostrou que o fenofibrato reduziu o risco do resultado primário (eventos coronários) em 11% (hazard ratio 0,89, 95% CI 0,75 a 1,05), o que não foi estatisticamente significativo (3)
      • corresponde a uma redução significativa do risco relativo de 24% no enfarte do miocárdio não fatal (0,76, 0,62-0,94; p=0,010) e um aumento não significativo na mortalidade por doença coronária (1,19, 0,90-1,57; p=0,22)
    • os eventos totais de doença cardiovascular foram significativamente reduzidos de 13,9% para 12,5% (redução do risco relativo de 11%)
      • este resultado incluiu uma redução de 21% na revascularização coronária (0,79, 0,68-0,93; p=0,003)
    • outros efeitos:
      • o fenofibrato foi associado a uma menor progressão da albuminúria (p=0,002) e a uma menor retinopatia que necessitou de tratamento com laser (5,2%vs 3,6%, p=0,0003)
      • aumento da creatinina plasmática (ver notas abaixo)
      • ligeiro aumento da pancreatite (0,5%vs 0,8%, p=0,031) e da embolia pulmonar (0,7%vs 1,1%, p=0,022), mas sem outros efeitos adversos significativos
    • nenhuma diferença na mortalidade total
• conclusões:
  • os autores do estudo concluíram que o fenofibrato não reduziu significativamente o risco do resultado primário de eventos coronários. No entanto, o uso de fenofibrato reduziu o total de eventos cardiovasculares, principalmente devido a menos enfartes do miocárdio não fatais e revascularizações
  • a taxa mais elevada de início da terapêutica com estatinas nos doentes que receberam placebo pode ter ocultado um benefício moderadamente maior do tratamento

O lugar dos fibratos em pessoas com diabetes tipo 2 não foi firmemente estabelecido por este ensaio (3).

Notas:

• proporções semelhantes em cada grupo descontinuaram a medicação do estudo (10% placebo vs 11% fenofibrato)
• durante o estudo, a creatinina plasmática manteve-se em média 10-12 µmol/L mais elevada no grupo do fenofibrato, que tinha uma concentração mediana de 91 µmol/L no final do estudo, em comparação com 80 µmol/L nos doentes afectados ao placebo (p<0-001)
  • no subconjunto de 661 doentes reestudados 8 semanas após a interrupção da medicação do estudo no final do ensaio, a creatinina plasmática desceu de uma mediana de 92 µmol/L para 77 µmol/L nos doentes que receberam fenofibrato, e de 82 µmol/L para 79 µmol/L nos doentes que receberam placebo
• utilização de estatinas durante o estudo FIELD (2):
  • se ajustado para o uso de estatinas, a redução do risco relativo de eventos coronários é significativa em 19% (sem ajuste 11% não significativo); também o total de eventos cardiovasculares foi reduzido em 15% (sem ajuste 11%)

Referência:

1. Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
2. Keech A, Simpson R. Palestra durante o 14º Workshop Internacional sobre Doenças Cardiovasculares (27/1/2006).
3. JBS2: Diretrizes da Joint British Societies sobre prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).