Diabetes e hiperlipidemia

• existem provas de que os doentes com diabetes tipo 2 e sem doença coronária (CHD) têm o mesmo risco de CHD que os doentes não diabéticos que sobreviveram a um enfarte agudo do miocárdio (1)
• os indivíduos com DM2 têm um risco duas a quatro vezes maior de doença arterial coronária (DAC), a principal causa de morte entre as pessoas com DM2 (2)
• os níveis de colesterol e de colesterol LDL não são mais elevados nos doentes diabéticos do que nos não diabéticos (embora ambos possam ser mais elevados do que o desejável); os níveis de triglicéridos estão frequentemente elevados e os níveis de colesterol HDL podem ser baixos; níveis elevados de triglicéridos conduzem a partículas LDL mais pequenas e mais densas, com maior potencial aterogénico. A dislipidemia é comum em doentes com diabetes tipo 2 e o colesterol elevado é um fator de risco importante para a doença coronária em doentes com diabetes tipo 2
  • estudos realizados em pessoas com DMT2 revelaram uma maior associação entre CHD e triglicéridos elevados e colesterol HDL baixo combinados, em comparação com os dois parâmetros lipídicos avaliados separadamente (3)
    
    
• provas do efeito benéfico do tratamento de redução do colesterol com estatinas em doentes diabéticos:
  • Em doentes com antecedentes de doença coronária: o ensaio 4S, que reduziu o colesterol com sinvastatina, diminuiu a incidência de eventos coronários major recorrentes em 55% (p=0,002) nos doentes diabéticos, em comparação com 32% (p<0,001) nos doentes não diabéticos. Resultados semelhantes foram observados no ensaio CARE, em que 14% (n=586) da população do ensaio tinha diabetes.
  • O estudo Heart Protection (HPS) incluiu 6000 doentes com diabetes e aleatorizou os doentes para tratamento com sinvastatina 40 mg ou placebo. Nos doentes com diabetes, verificou-se que o tratamento com uma estatina durante 5 anos em 1000 doentes evitaria eventos cardiovasculares graves em 70 casos. O HPS foi o primeiro ensaio com um número suficiente de doentes com diabetes a fornecer provas dos benefícios da redução do colesterol na prevenção primária e secundária da doença coronária. Os resultados a 4,8 anos de seguimento da sinvastatina versus placebo

• a meta-análise da Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration concluiu que os benefícios cardiovasculares da redução do colesterol LDL com a terapêutica com estatinas eram semelhantes nas pessoas com e sem diabetes mellitus (4)

• ezetimiba na DMT2:
  • no ensaio IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), que avaliou a adição de ezetimiba concomitantemente com a terapêutica com estatinas, que reduziu os níveis de colesterol LDL abaixo dos objectivos anteriores para um nível médio de 53 mg/dL em 18144 doentes com síndromes coronárias agudas recentes (27% dos quais tinham diabetes mellitus)
    • os indivíduos com diabetes mellitus tiveram um benefício relativo e absoluto significativamente maior na melhoria dos resultados cardiovasculares do que os indivíduos sem diabetes mellitus (5)
      
      
• Inibidores da PCSK9 na DMT2 (6)
  
  • a evidência clínica mostra que os inibidores da PCSK9 são bem tolerados e proporcionam uma redução significativa do colesterol LDL em indivíduos com hiperlipidemia e diabetes mellitus, para além da terapêutica com estatinas tolerada ao máximo, sem perda do controlo glicémico ou aumento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus nos indivíduos sem diabetes mellitus pré-existente, e podem prevenir ou reduzir novos eventos cardiovasculares
• provas do papel de outras terapêuticas na diabetes de tipo 2 (6)
  • os estudos de resultados clínicos para a niacina e o fenofibrato (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes] e FIELD [Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes]) não demonstraram benefícios cardiovasculares significativos em indivíduos com diabetes mellitus, embora tenha havido uma sugestão de benefício em subgrupos com níveis muito elevados de triglicéridos nos estudos com fenofibrato
    
    
• colesterol remanescente e risco cardiovascular na diabetes (7)
  • num ensaio de prevenção primária com elevada prevalência de diabetes e obesidade em participantes com elevado risco CV, os triglicéridos e o colesterol remanescente-C (colesterol total - (LDL-c+HDL-c)), mas não o LDL-c e o HDL-c, foram associados ao MACE. Os autores concluíram: "O C remanescente deve ser considerado um alvo preferencial de tratamento nesta população"
    
    
• alterações dos níveis de colesterol não-HDL na diabetes (8)
  • uma meta-análise em rede indicou que a rosuvastatina, em doses de intensidade moderada e elevada, e a sinvastatina e a atorvastatina, em doses de intensidade elevada, foram mais eficazes na redução moderada dos níveis de colesterol não-HDL em doentes com diabetes

Referência:

1. Haffner SM et al (1998). Mortalidade por doença coronária em indivíduos com diabetes tipo 2 e em indivíduos não diabéticos com e sem enfarte do miocárdio prévio. NEJM, 339, 229-34
2. Aronson D, Edelman ER. Coronary artery disease and diabetes mellitusCardiol Clin. 2014 Aug; 32(3):439-55
3. Lee JS et al. Triglicéridos e HDL-C Dislipidemia e Riscos de Doença Cardíaca Coronária e AVC Isquémico por Estado de Desregulação Glicémica: The Strong Heart Study. Diabetes Care. 2017;40:529-537. doi: 10.2337/dc16-1958.
4. Cholesterol Treatment Trialists Collaborators.Eficácia da terapia de redução do colesterol em

18.686 pessoas com diabetes em 14 ensaios aleatórios de estatinas: uma meta-análise. Lancet. 2008;371:117-125.

1. Giugliano RP et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators.Benefício da adição de ezetimiba à terapêutica com estatinas nos resultados cardiovasculares e segurança em doentes com vs. sem diabetes: resultados do IMPROVE-IT. Circulation. 2018;137:1571-1582.
2. Handelsman Y, Lepor NE.PCSK9 Inhibitors in Lipid Management of Patients With Diabetes Mellitus and High Cardiovascular Risco: uma revisão. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 3; 7(13): e008953.
3. Castañer O, Pintó X, Subirana I, et al. O colesterol remanescente, não o colesterol LDL, está associado à doença cardiovascular incidente J Am Coll Cardiol. 2020, 76 (23) 2712-2724, doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.008
4. Hodkinson ATsimpida D, Kontopantelis E, Rutter M K, Mamas M A, Panagioti M et al. Eficácia comparativa das estatinas no colesterol de lipoproteína de densidade não alta em pessoas com diabetes e em risco de doença cardiovascular: revisão sistemática e meta-análise de rede BMJ 2022; 376 :e067731 doi:10.1136/bmj-2021-067731