Diabetes mellitus e risco de doença coronária

Risco de doença coronária (CHD):

• a incidência de eventos de CHD, incluindo enfarte do miocárdio silencioso, aumenta 2-3 vezes em comparação com os não diabéticos - sendo o risco relativo mais elevado nas mulheres (1)
• existem provas, provenientes de um grande estudo prospetivo, de que o risco de doença coronária em pessoas com diabetes, mas sem doença coronária manifesta, é semelhante ao dos não diabéticos com doença coronária estabelecida (2)
• tendo em conta os dados mais recentes relativos à utilização de estatinas no Heart Protection Study (HPS), no CARDS e nos grupos de hipolipemiantes do ALLHAT (ALLHAT-LLT) e do ASCOT (ASCOTLLA) (ver artigos relacionados)
  • O HPS incluiu 5.963 pessoas com diabetes (90% tipo 2), 29% da população total de 20.536 pacientes. Quase metade destes 5.963 pacientes não tinha história de DCV, e os níveis médios de CT e LDL-C no início do estudo eram de 5,8mmol/l e 3,3mmol/l, respetivamente
    • este estudo demonstrou os benefícios do tratamento com estatinas em pessoas com diabetes
      • ao longo de uma duração média de 4,8 anos - os eventos coronários major foram reduzidos significativamente de 12,6% no grupo placebo para 9,4% no grupo da sinvastatina 40mg (NNT 32). Registaram-se também reduções na morte por doença coronária (NNT 67), enfarte do miocárdio não fatal (NNT 50), eventos cardiovasculares major (NNT 21), acidente vascular cerebral (NNT 67) e revascularização (NNT 59)
      • a análise de subgrupo mostrou que o tratamento com estatinas era benéfico em todos os doentes diabéticos - este benefício era evidente quer já tivessem ou não DCV manifesta ou níveis elevados de colesterol
  • CARDS - este estudo também apoia a utilização de estatinas para prevenção primária em pessoas com diabetes
    • o ensaio incluiu 2838 doentes com diabetes tipo 2 e pelo menos um outro fator de risco cardiovascular, mas sem história de DCV
      • durante um período de seguimento médio de 3,9 anos - registaram-se reduções significativas nos eventos cardiovasculares major (de 9,0% com placebo para 5,8% com atorvastatina 10mg NNT 32)). Também se registaram reduções nos eventos coronários agudos (NNT 53) e nos acidentes vasculares cerebrais (NNT 77)
      • o NNT para prevenir um evento cardiovascular importante ao longo de 3,9 anos em pessoas com diabetes e CT >5,4mmol/l foi de 26; o NNT correspondente para pacientes com CT <= 5,4mmol/l foi de 42
  • O ALLHAT-LLT e o ASCOT-LLA, ambos com um grande número de pacientes com diabetes, forneceram menos evidências para apoiar o uso de estatinas neste grupo de pacientes (3)
    • 10.305 pacientes foram incluídos no ASCOT-LLA com hipertensão e pelo menos três outros factores de risco cardiovascular - 2.532 (25%) tinham diabetes
      • na população total do estudo, a atorvastatina 10 mg durante uma mediana de 3,3 anos reduziu significativamente a morte por doença coronária e o enfarte não fatal, em comparação com o placebo, de 3,0% para 1,9% - no entanto, o NNT foi de 91, sugerindo apenas um efeito clínico modesto
        • no subgrupo de doentes com diabetes, os resultados foram decepcionantes, sem redução significativa dos eventos coronários

A diabetes é um equivalente da doença coronária?

• um estudo de Bulugahapitiya et al (3) avaliou 14 coortes numa revisão sistemática e meta-análise e concluiu que os doentes com diabetes e sem história de enfarte tinham um risco menor de eventos de doença coronária do que os doentes sem diabetes e sem história de enfarte
  • a duração do seguimento foi de 5-25 anos (média de 13,4 anos) e a faixa etária foi de 25-84 anos. Os doentes com diabetes sem enfarte do miocárdio prévio têm um risco 43% menor de desenvolver eventos totais de doença coronária em comparação com os doentes sem diabetes com enfarte do miocárdio prévio (rácio de probabilidades sumário 0,56, intervalo de confiança de 95% 0,53-0,60).
  • as discrepâncias entre esta meta-análise e o estudo Haffner (2) podem ser explicadas pelo facto de a diabetes, enquanto processo cardiovascular, ser complexa
    • o prognóstico cardiovascular da diabetes tipo 2 depende de diversas variáveis, incluindo a idade, a duração da diabetes, o grau de otimização das concentrações séricas de lípidos e da pressão arterial e a presença de outras comorbilidades, como a nefropatia (a microalbuminúria está associada a um risco cardiovascular acrescido)

Em termos globais, os resultados destes ensaios ".... apoiam a utilização de estatinas em pessoas com diabetes tipo 2. No entanto, ainda não é claro se o uso de estatinas em todos os pacientes com diabetes tipo 2 é apoiado independentemente dos seus níveis de colesterol, ou se todas as pessoas com diabetes estão em risco absoluto suficientemente grande de um evento cardiovascular para beneficiar do tratamento...(4)"

Os doentes com diabetes que sofrem um enfarte do miocárdio têm uma maior letalidade inicial e um pior prognóstico durante o primeiro ano e nos anos seguintes após o enfarte. Houve evidência inicial de que, na fase aguda, a infusão de insulina/glicose, seguida de pelo menos 3 meses de insulina subcutânea, demonstrou melhorar a sobrevivência no estudo sueco DIGAMI (5). No entanto, esta evidência não foi apoiada pelo estudo subsequente DIAGMI 2 (6).

Pontuação de cálcio na artéria coronária (CAC):

• As provas sugerem que a adição da pontuação CAC à avaliação global do risco foi associada a uma melhoria significativa da classificação do risco nas pessoas com síndrome metabólica e diabetes, mesmo que a duração da diabetes fosse superior a uma década, sugerindo um papel para a pontuação CAC na avaliação do risco nesses doentes (7)

Diabetes dislipidémica:

• Num ensaio de prevenção primária com elevada prevalência de diabetes e obesidade em participantes com elevado risco CV, os triglicéridos e o C remanescente (colesterol total - (LDL-c +HDL-c), mas não o LDL-c e o HDL-c, foram associados a MACE. Os autores concluíram: "O C remanescente deve ser considerado um alvo preferencial de tratamento nesta população" (8)

Referência:

1. Fundação Britânica do Coração, Factfile 12/2001.
2. Haffner SM et al (1998). Mortality from Coronary Heart Disease in subjects with type 2 diabetes and non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM; 339:229-34.
3. Bulugahapitiya U et al. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2009 Feb;26(2):142-8
4. MeReC Briefing 2004;26:1-8.
5. Almbrand B et al (2000). Cost effectiveness of Intense Insulin Treatment after Acute Myocardial Infarction in Patients with Diabetes Mellitus. Resultados do estudo DIGAMI Eur Heart: 21: 733-39.
6. Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Abr;26(7):650-61
7. Malik S et al. Pontuação de cálcio da artéria coronária para classificação de risco a longo prazo em indivíduos com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica do estudo multiétnico de aterosclerose. 2017 Dez 1;2(12):1332-1340