Ensaio sobre o tratamento anti-hipertensivo e de redução dos lípidos para prevenir o enfarte do miocárdio ( ALLHAT )

• este ensaio incluiu originalmente 42.418 doentes com idade igual ou superior a 55 anos com hipertensão de Fase 1 ou Fase 2 e pelo menos um outro fator de risco de doença cardivascular; no momento da inscrição, a pressão arterial média era de 146/84 mmHg (se tratada) ou 156/89 mmHg (se não tratada) e teve início em 1994
  • quase metade dos participantes eram mulheres
  • mais de um terço eram afro-americanos
  • mais de um terço tinha diabetes diagnosticada
• os doentes foram selecionados aleatoriamente para um de quatro tratamentos de primeira linha
  • clortalidona (diurético tiazídico)
  • amlodipina
  • lisinopril
  • doxazosina
    • o ensaio clínico da doxazosina foi interrompido precocemente (março de 2000) devido a uma taxa 25% mais elevada de doença cerebrovascular combinada e a uma taxa duas vezes mais elevada de insuficiência cardíaca (ver item do menu ligado)
  • 33.357 pacientes permaneceram com os medicamentos do estudo até o final do estudo (média de 4,9 anos)
• resultados do estudo:
  • pressão arterial - as pressões sistólicas a cinco anos foram significativamente mais elevadas tanto com a amlodipina (0,8 mmHg) como com o lisinopril (2 mmHg) em comparação com a clortalidona
  • o ponto final primário de doença coronária fatal (CHD) e enfarte do miocárdio não fatal (MI) foi quase idêntico para os grupos de tratamento com clortalidona, amlodipina e lisinopril
  • resultados secundários (mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral, doença coronária combinada (doença coronária fatal, enfarte não fatal, revascularização coronária ou angina com hospitalização) ou doença cardiovascular combinada (doença coronária combinada mais acidente vascular cerebral, angina tratada sem hospitalização, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica)
    • os resultados secundários foram semelhantes entre a amlodipina e a clortalidona, exceto que houve uma taxa mais elevada de insuficiência cardíaca aos seis anos (risco relativo (RR) 1,38)
    • na comparação entre a clortalidona e o lisinopril, o lisinopril apresentou taxas significativamente mais elevadas aos seis anos de DCV combinada (RR 1,1), AVC (RR 1,15) e insuficiência cardíaca (RR 1,19)
      • as diferenças de eficácia foram especialmente acentuadas nos doentes de raça negra - as taxas de AVC foram mais elevadas no grupo do lisinopril para os negros (RR 1,40), sem diferença nos não negros; as taxas de DCV combinadas no grupo do lisinopril também foram mais elevadas em comparação com os não negros; estas diferenças foram atribuídas à menor redução da pressão arterial observada com o lisinopril nos doentes de raça negra (a pressão arterial sistólica média foi 4 mmHg mais elevada nos negros tratados com lisinopril do que com clortalidona)
  • redução do colesterol - o braço do estudo de redução dos lípidos do ALLHAT foi realizado em 10.355 doentes com colesterol LDL (lipoproteínas de baixa densidade) ligeiramente elevado; os doentes tinham colesterol LDL entre 3,10 e 4,89 mmol/L ou entre 2,59-3,34 mmol/L se já existisse doença coronária. Os doentes foram aleatorizados para tratamento com pravastatina 40 mg ou cuidados habituais (no entanto, o ensaio não foi "cego" e os "cuidados habituais" podiam incluir o tratamento com estatinas e 30% dos doentes dos "cuidados habituais" receberam efetivamente um medicamento para baixar o colesterol durante o estudo)
    • os níveis de colesterol baixaram em ambos os grupos (17% no grupo das estatinas contra 8% no grupo dos cuidados habituais)
    • após seis anos de seguimento, os resultados revelaram apenas uma pequena redução não significativa nas taxas de eventos de CHD com a pravastatina (9,3% vs. 10,4% RR=0,91, p=0,16) e nenhuma redução nas mortes

Os investigadores do estudo concluem que os diuréticos de tipo tiazídico devem ser o tratamento inicial da hipertensão na maioria dos doentes que necessitam de terapia medicamentosa (incluindo os que têm diabetes tipo 2). Além disso, a maioria dos doentes necessita de mais do que um medicamento para controlar adequadamente a pressão arterial e os diuréticos devem fazer parte da maioria dos regimes de múltiplos medicamentos.

Notas:

• foi realizada uma análise post hoc do Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) que investigou os efeitos renoprotectores de diferentes agentes (3):
  • participantes hipertensos com 55 anos ou mais e com pelo menos um outro fator de risco de doença coronária foram aleatorizados para receber clortalidona, amlodipina ou lisinopril durante uma média de 4,9 anos
  • os autores do estudo concluíram que, em doentes hipertensos com TFG reduzida, nem a amlodipina nem o lisinopril foram superiores à clortalidona na redução da taxa de desenvolvimento de ESRD ou de uma diminuição de 50% ou mais na TFG. Os participantes que receberam amlodipina apresentaram uma TFG mais elevada do que os que receberam clortalidona, mas as taxas de desenvolvimento de ESRD não foram diferentes entre os grupos
• tratamento de redução de lípidos e efeitos renais
  • foi efectuada uma análise post hoc dos efeitos de redução dos lípidos da pravastatina no ALLHAT
    • os dados revelaram que, em doentes hipertensos com dislipidemia moderada e TFGe diminuída, a pravastatina não foi superior aos cuidados habituais na prevenção de resultados clínicos renais. Este facto foi consistente em todos os estratos da taxa de filtração glomerular basal (4)
• um subestudo do ensaio ALLHAT examinou se os resultados das doenças cardiovasculares diferiam entre pacientes negros e não negros que começaram a tomar 1 de 3 classes diferentes de agentes anti-hipertensores (5)
  • a amlodipina ou o lisinopril não foram melhores do que a clortalidona para reduzir a doença cardiovascular
  • a clortalidona foi associada a um menor risco de insuficiência cardíaca do que a amlodipina ou o lisinopril em qualquer subgrupo racial

Referência:

1. JAMA 2002;288:2891-97
2. MeRec Extra (março de 2003), 8.
3. Rahman M et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensve and Lipid-Loweriring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 936-46.
4. Rahman M et al. Progressão da doença renal em doentes hipertensos moderadamente hipercolesterolémicos, aleatorizados para pravastatina versus cuidados habituais: um relatório do Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):412-24.
5. Wright JT et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopirl. JAMA 2005; 293:1595-608