Hemoglobina glicosilada (HbA1c) e doença cardiovascular (macrovascular) (DCV)

• Nas pessoas com diabetes, a hiperglicemia crónica (avaliada pelo nível de hemoglobina glicosilada) está relacionada com o desenvolvimento de doença microvascular (1). No entanto, a relação da hemoglobina glicosilada com a doença macrovascular está menos bem definida
• controlo intensivo da glicemia em doentes com diabetes tipo 2
  • Um grande estudo de coorte retrospetivo apoia as conclusões dos ensaios clínicos aleatórios de que o controlo intensivo da glicemia em doentes com diabetes tipo 2 pode aumentar o risco de danos. Este estudo encontrou uma associação entre o aumento da mortalidade por todas as causas acima e abaixo de um nível de HbA1c de cerca de 7,5% (59mmol/mol) (2)
    • os resultados mostraram uma associação geral em forma de U, com o rácio de risco (HR) mais baixo numa HbA1c de cerca de 7-5%. O HR para a mortalidade por todas as causas em pessoas que receberam regimes à base de insulina (2834 mortes) versus aqueles que receberam agentes orais combinados (2035) foi de 1-49 (95% CI 1-39-1-59)
      • a intensificação do tratamento com insulina foi associada a um maior risco destes eventos do que a intensificação do tratamento com agentes hipoglicémicos orais
        
  • uma meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados (RCT) (3) sugere um pequeno benefício do controlo intensivo da glicose em pessoas com diabetes tipo 2 na redução da doença coronária (CHD), mas não do AVC ou da morte. No entanto, o benefício não é tão grande como o obtido com o controlo da pressão arterial (PA) ou a redução dos lípidos
    • uma meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados (total n=33 040) concluiu que a terapia intensiva reduziu de forma estatisticamente significativa o enfarte do miocárdio não fatal (odds ratio [OR] 0,83, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,75 a 0,93) e a doença coronária (enfarte fatal e não fatal; OR 0,85, IC 95% 0,77 a 0,93), em comparação com o tratamento padrão
      • o número necessário para tratar (NNT) ao longo de cinco anos foi estimado em 87 e 69, respetivamente
      • não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento em relação ao AVC (OR 0,93, IC95% 0,81 a 1,06) ou mortalidade por todas as causas (OR 1,02, IC95% 0,87 a 1,19)
      • o controlo intensivo da glicose esteve associado a um aumento da incidência de episódios hipoglicémicos (38,1% vs. 28,6%) e de eventos hipoglicémicos graves (2,3% vs. 1,2%)
      • a redução média da HbA1c foi 0,9% (aproximadamente 10 mmol/mol) mais baixa com o tratamento intensivo do que com o tratamento padrão
      • uma revisão afirma que "...permanece incerto se o controlo intensivo da glicose (por exemplo, a adição de fármacos hipoglicemiantes para reduzir a HbA1c para níveis significativamente abaixo dos frequentemente alcançados na prática clínica) oferece qualquer benefício significativo para além do que é possível alcançar através da implementação de outras intervenções para reduzir o risco cardiovascular (ou seja, deixar de fumar, fazer exercício, perder peso, controlar a PA, baixar o colesterol, tomar metformina)..." (4)
        
        
• O ACCORD (5) e o ADVANCE (6) foram criados para avaliar se as estratégias de controlo intensivo da glicose ofereciam alguma vantagem em relação às terapias padrão no que diz respeito a eventos CV maiores
  • o ACCORD o tratamento intensivo foi interrompido precocemente porque os receptores apresentaram uma mortalidade por todas as causas significativamente mais elevada do que os que receberam a terapêutica padrão (5,0% vs. 4,0%, P=0,04)
    • o endpoint primário (um composto de enfarte do miocárdio, AVC e morte CV) não diferiu significativamente entre os grupos
      • Neste estudo randomizado, 10.251 pacientes (idade média, 62,2 anos) com um nível mediano de hemoglobina glicada de 8,1% foram designados para receber terapia intensiva (visando um nível de hemoglobina glicada abaixo de 6,0%) ou terapia padrão (visando um nível de 7,0 a 7,9%)
      • a constatação de uma maior mortalidade no grupo de terapia intensiva levou à interrupção da terapia intensiva após uma média de 3,5 anos de acompanhamento
    • no estudo ADVANCE a terapia intensiva não mostrou qualquer efeito significativo nos eventos macrovasculares ou na mortalidade por todas as causas, embora tenha reduzido a nefropatia
• VADT (7)
  • um ensaio clínico aberto de 1791 veteranos do exército dos EUA (idade média de 60 anos) com diabetes tipo 2 mal controlada, aleatorizados para controlo intensivo ou padrão da glicose
    • ao longo de uma mediana de 5,6 anos, o tratamento intensivo (mediana de HbA1c 6,9%) com hipoglicemiantes orais e insulina, se necessário, não foi associado a uma redução estatisticamente significativa dos principais eventos CV (um composto de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte por causas CV, insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia por doença vascular, doença coronária inoperável ou amputação por gangrena isquémica) em comparação com o tratamento padrão menos intensivo (mediana de HbA1c 8,4%)
    • os doentes no grupo de tratamento intensivo tiveram maior probabilidade de sofrer episódios de hipoglicemia, incluindo perturbação da consciência (9 vs. 3 por 100 doentes-ano, P<0,001) ou perda total de consciência (3 vs. 1 por 100 doentes-ano, P<0,001)
      
      
• controlo intensivo da glicose na unidade de cuidados intensivos (UCI)
  • O controlo intensivo da glicose aumentou a mortalidade em adultos na UCI (8)
    • uma meta de glicemia de < = 10mmol/l (180 mg ou menos por decilitro) resultou em menor mortalidade do que uma meta de 4,5 a 6,0 mmol por litro (81 a 108 mg por decilitro)

Notas:

• um estudo de seguimento baseado na população do DCCT forneceu provas de que a terapêutica intensiva da diabetes tem efeitos benéficos a longo prazo no risco de doença cardiovascular em doentes com diabetes tipo 1 (9)

Referência:

1. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53
2. Currie CJ, et al. Sobrevivência em função da HbA1c em pessoas com diabetes tipo 2: um estudo de coorte retrospetivo. Lancet 2010;375:481-9
3. Ray KK, et al. Efeito do controlo intensivo da glicose nos resultados cardiovasculares e morte em doentes com diabetes mellitus: uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. Lancet 2009;373:1765-72
4. MeReC Monthly No.17 agosto de 2009.
5. Grupo de estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59
6. Grupo de colaboração ADVANCE. Controlo intensivo da glucose no sangue e resultados vasculares em doentes com diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008;358:2560-72
7. Duckworth W, et al. Controlo da glicose e complicações vasculares em veteranos com diabetes tipo 2. N Engl J Med 2009;360
8. Investigadores do estudo NICE-SUGAR. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97
9. Nathan DM et al. Tratamento intensivo da diabetes e doença cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 1. N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2643-5