Diabetes mellitus e hipertensão

As orientações relativas ao diagnóstico da hipertensão arterial sistémica foram actualizadas para (1):

Confirmar o diagnóstico de hipertensão em pessoas com uma tensão arterial clínica igual ou superior a 140/90 mmHg e média diurna da MAPA ou média da HBPM igual ou superior a 135/85 mmHg.

Se a tensão arterial medida no consultório for igual ou superior a 140/90 mmHg, efetuar uma segunda medição durante a consulta. Se a segunda medição for substancialmente diferente da primeira, efetuar uma terceira medição. Registar a mais baixa das duas últimas medições como a tensão arterial clínica.

Se a tensão arterial clínica se situar entre 140/90 mmHg e 180/120 mmHg, propor a monitorização ambulatória da tensão arterial (MAPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Ao utilizar a MAPA para confirmar o diagnóstico de hipertensão, assegurar que são efectuadas pelo menos 2 medições por hora durante as horas habituais de vigília da pessoa (por exemplo, entre as 08:00 e as 22:00). Utilizar o valor médio de, pelo menos, 14 medições efectuadas durante as horas habituais de vigília da pessoa para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Objectivos da PA em adultos:

Em pessoas com DRC e diabetes, e também em pessoas com uma ACR de 70 mg/mmol ou mais, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica abaixo de 130 mmHg (intervalo alvo 120-129 mmHg) e a pressão arterial diastólica abaixo de 80 mmHg

Iniciar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores

Oferecer tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além de conselhos sobre o estilo de vida, a adultos de qualquer idade com hipertensão persistente de grau 2. Utilizar o critério clínico para pessoas de qualquer idade com fragilidade ou multimorbilidade.

Discutir o início do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, com adultos com menos de 80 anos com hipertensão persistente na fase 1 que tenham 1 ou mais das seguintes caraterísticas

• lesão de órgãos-alvo
• doença cardiovascular estabelecida
• doença renal
• diabetes
• um risco estimado de doença cardiovascular a 10 anos igual ou superior a 10%.
• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para adultos com menos de 60 anos com hipertensão na fase 1 e um risco estimado de 10 anos inferior a 10%

• ter em conta que o risco cardiovascular a 10 anos pode subestimar a probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo da vida

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para pessoas com mais de 80 anos com uma tensão arterial clínica superior a 150/90 mmHg

• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Medir a tensão arterial em pé e sentada em pessoas com hipertensão e

• com diabetes tipo 2 ou
• com sintomas de hipotensão postural ou
• com 80 anos ou mais.
• em pessoas com uma queda postural significativa ou com sintomas de hipotensão postural, tratar com um objetivo de pressão arterial baseado na pressão arterial em pé

Oferecer às pessoas com hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg) o mesmo tratamento que às pessoas com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas

Para adultos com menos de 40 anos com hipertensão, considerar a possibilidade de procurar uma avaliação especializada das causas secundárias da hipertensão e uma avaliação mais pormenorizada do equilíbrio a longo prazo dos benefícios e riscos do tratamento

Sugestão de tratamento para doentes com diabetes tipo 2 e hipertensão (1):

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• Para as mulheres que estão a pensar engravidar ou que estão grávidas ou a amamentar, ver as diretrizes do NICE sobre hipertensão na gravidez. Para pessoas com doença renal crónica, ver as diretrizes do NICE sobre doença renal crónica. Para pessoas com insuficiência cardíaca, ver as diretrizes do NICE sobre insuficiência cardíaca crónica
• Ver as actualizações de segurança dos medicamentos da MHRA sobre inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina-II: não utilizar durante a gravidez, que afirma: "A utilização em mulheres que planeiam engravidar deve ser evitada, a menos que seja absolutamente necessária, caso em que os potenciais riscos e benefícios devem ser discutidos", inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina-II: utilização durante a amamentação e esclarecimentos: Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II. Ver também a diretriz do NICE sobre hipertensão na gravidez.
• Considerar um BRA, de preferência a um inibidor da ECA em adultos de origem familiar africana e caribenha.

Abreviaturas: MAPA, monitorização ambulatória da pressão arterial; IECA, inibidor da ECA; BRA, bloqueador dos receptores da angiotensina-II; PA, pressão arterial; BCC, bloqueador dos canais de cálcio; MPHB, monitorização domiciliária da pressão arterial.

As orientações da NICE referem-se à diabetes tipo 1 (2):

Controlo da pressão arterial

• os níveis de intervenção para recomendar o controlo da pressão arterial devem ser de 135/85 mmHg, exceto se o adulto com diabetes tipo 1 tiver albuminúria ou 2 ou mais caraterísticas da síndrome metabólica, caso em que deve ser de 130/80 mmHg
• iniciar um ensaio de um medicamento bloqueador do sistema renina-angiotensina como terapêutica de primeira linha para a hipertensão em adultos com diabetes tipo 1

Não permitir que as preocupações com os potenciais efeitos secundários inibam o aconselhamento e a oferta da utilização necessária de qualquer classe de medicamentos, exceto se os efeitos secundários se tornarem sintomáticos ou clinicamente significativos. Em particular:

• não evitar os bloqueadores beta-adrenérgicos selectivos quando indicados em adultos que tomam insulina
  
  
• as tiazidas de baixa dosagem podem ser combinadas com beta-bloqueadores
  
  
• quando forem prescritos antagonistas dos canais de cálcio, utilizar apenas preparações de ação prolongada
  
  
• utilizar o interrogatório direto para detetar os potenciais efeitos secundários da disfunção erétil, letargia e hipotensão ortostática com diferentes classes de medicamentos

Referência:

1. NICE. Hipertensão em adultos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG136. Publicado em agosto de 2019, última atualização em novembro de 2023
2. NICE. Diabetes tipo 1 em adultos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG17. Publicado em agosto de 2015, última atualização em agosto de 2022.