Hipertensão (pressão arterial alvo na diabetes tipo II)

As orientações relativas ao tratamento combinado da hipertensão sistémica foram actualizadas (1):

Confirmar o diagnóstico de hipertensão em pessoas com uma tensão arterial clínica de 140/90 mmHg ou superior e média diurna da MAPA ou média da HBPM de 135/85 mmHg ou superior.

Se a tensão arterial medida no consultório for igual ou superior a 140/90 mmHg, efetuar uma segunda medição durante a consulta. Se a segunda medição for substancialmente diferente da primeira, efetuar uma terceira medição. Registar a mais baixa das duas últimas medições como a tensão arterial clínica.

Se a tensão arterial clínica se situar entre 140/90 mmHg e 180/120 mmHg, propor a monitorização ambulatória da tensão arterial (MAPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Ao utilizar a MAPA para confirmar o diagnóstico de hipertensão, assegurar que são efectuadas pelo menos 2 medições por hora durante as horas habituais de vigília da pessoa (por exemplo, entre as 08:00 e as 22:00). Utilizar o valor médio de, pelo menos, 14 medições efectuadas durante as horas habituais de vigília da pessoa para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Em pessoas com DRC e diabetes, e também em pessoas com uma ACR de 70 mg/mmol ou mais, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica abaixo dos 130 mmHg (intervalo alvo 120-129 mmHg) e a pressão arterial diastólica abaixo dos 80 mmHg (1,2)

As diretrizes do NICE indicam

• para crianças e jovens com DRC e diabetes (tipo 1 ou 2), oferecer um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose licenciada mais elevada que possam tolerar) se a ACR for igual ou superior a 3 mg/mmol

Início do tratamento com medicamentos anti-hipertensores

Oferecer tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além de aconselhamento sobre o estilo de vida, a adultos de qualquer idade com hipertensão persistente de grau 2. Utilizar o critério clínico para pessoas de qualquer idade com fragilidade ou multimorbilidade.

Discutir o início do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, com adultos com menos de 80 anos com hipertensão persistente na fase 1 que tenham uma ou mais das seguintes caraterísticas

• lesão de órgãos-alvo
• doença cardiovascular estabelecida
• doença renal
• diabetes
• um risco estimado de doença cardiovascular a 10 anos igual ou superior a 10%.
• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para adultos com menos de 60 anos com hipertensão de grau 1 e um risco estimado a 10 anos inferior a 10%

• ter em atenção que o risco cardiovascular a 10 anos pode subestimar a probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo da vida

Considerar o tratamento com medicamentos anti-hipertensores, para além do aconselhamento sobre o estilo de vida, para pessoas com mais de 80 anos com uma tensão arterial clínica superior a 150/90 mmHg

• utilizar o critério clínico para pessoas com fragilidade ou multimorbilidade

Medir a tensão arterial em pé e sentada em pessoas com hipertensão e

• com diabetes tipo 2 ou
• com sintomas de hipotensão postural ou
• com 80 anos ou mais.
• em pessoas com uma queda postural significativa ou com sintomas de hipotensão postural, tratar com um objetivo de pressão arterial baseado na pressão arterial em pé

Oferecer às pessoas com hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg) o mesmo tratamento que às pessoas com pressão arterial sistólica e diastólica elevadas

Para adultos com menos de 40 anos com hipertensão, considerar a possibilidade de procurar uma avaliação especializada das causas secundárias da hipertensão e uma avaliação mais pormenorizada do equilíbrio a longo prazo dos benefícios e riscos do tratamento

Sugestão de tratamento para doentes com diabetes tipo 2 e hipertensão (1):

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1 Para as mulheres que estão a considerar engravidar ou que estão grávidas ou a amamentar, ver as diretrizes do NICE sobre hipertensão na gravidez. Para pessoas com doença renal crónica, consultar as diretrizes do NICE sobre doença renal crónica. Para pessoas com insuficiência cardíaca, ver o guia do NICE sobre insuficiência cardíaca crónica

2Ver as actualizações de segurança de medicamentos da MHRA sobre inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina-II: não utilizar durante a gravidez, que afirma: "A utilização em mulheres que planeiam engravidar deve ser evitada, a menos que seja absolutamente necessária, caso em que os potenciais riscos e benefícios devem ser discutidos", inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina-II: utilização durante a amamentação e esclarecimento: Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II. Ver também a diretriz do NICE sobre hipertensão na gravidez.

3Considerar um BRA, de preferência a um inibidor da ECA em adultos de origem familiar africana e caribenha.

4 No momento da publicação (agosto de 2019), nem todas as preparações de espironolactona têm uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação.

Abreviaturas: MAPA, monitorização ambulatória da pressão arterial; IECA, inibidor da ECA; BRA, bloqueador dos receptores da angiotensina-II; PA, pressão arterial; BCC, bloqueador dos canais de cálcio; MPHB, monitorização domiciliária da pressão arterial.

As orientações da NICE referem-se à diabetes tipo 1 (2):

Controlo da pressão arterial

• os níveis de intervenção para recomendar o controlo da pressão arterial devem ser de 135/85 mmHg, exceto se o adulto com diabetes tipo 1 tiver albuminúria ou 2 ou mais caraterísticas da síndrome metabólica, caso em que deve ser de 130/80 mmHg
• iniciar um ensaio de um medicamento bloqueador do sistema renina-angiotensina como terapêutica de primeira linha para a hipertensão em adultos com diabetes tipo 1

Não permitir que as preocupações com os potenciais efeitos secundários inibam o aconselhamento e a oferta da utilização necessária de qualquer classe de medicamentos, exceto se os efeitos secundários se tornarem sintomáticos ou clinicamente significativos. Em particular:

• não evitar os bloqueadores beta-adrenérgicos selectivos quando indicados em adultos que tomam insulina
  
  
• as tiazidas de baixa dosagem podem ser combinadas com beta-bloqueadores
  
  
• quando forem prescritos antagonistas dos canais de cálcio, utilizar apenas preparações de ação prolongada
  
  
• utilizar o interrogatório direto para detetar os potenciais efeitos secundários da disfunção erétil, letargia e hipotensão ortostática com diferentes classes de medicamentos

Referência:

1. NICE. Hipertensão em adultos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG136. Publicado em agosto de 2019, última atualização em novembro de 2023
2. NICE. Diabetes tipo 1 em adultos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG17. Publicado em agosto de 2015, última atualização em agosto de 2022
3. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última atualização em novembro de 2021