Lipoproteína a (lpa)

A lipoproteína A (Lp(a)) é uma partícula semelhante à LDL que contém apolipoproteína (a) para além da apo B

• O componente apo(a) é codificado pelo gene LPA e os níveis de Lp(a) são quase inteiramente explicados pela genética

A Lp (a) é produzida no fígado; a sua importância reside no facto de numerosos estudos terem constatado que concentrações de Lp (a) plasmática superiores a 0,3 g/l (note-se que os intervalos de referência podem variar entre laboratórios) estão associadas a um risco acrescido de doença coronária.

Até 20% da população tem um nível aumentado de Lp (a)

• 1 em cada 5 indivíduos afectados nos Estados Unidos [ou seja, com base em Lp(a) > 0,5 g/l ou >120 nmol/L] (1)

As concentrações variam de quase indetectáveis a mais de 1 g/l; diferem pouco com o sexo, o índice de massa corporal e a idade nos adultos.

Dados epidemiológicos associam a Lp(a) a várias doenças cardiovasculares (1)

• incluindo enfarte do miocárdio (MI), acidente vascular cerebral e estenose da válvula aórtica
• os resultados de um estudo de aleatorização mendeliana sugerem que a Lp(a) elevada pode contribuir diretamente para o desenvolvimento de doença coronária
• Os níveis de Lp(a) variam significativamente entre as diferentes etnias, com os africanos a apresentarem os níveis mais elevados de Lp(a) (mediana de 0,27 g/l), enquanto os chineses apresentam os níveis mais baixos (0,078 g/l) (3)
• em doentes com SCA, níveis elevados de Lp(a) estão associados a um aumento da carga aterosclerótica e identificam um subgrupo de doentes com caraterísticas de aterosclerose coronária de alto risco (2)
• associação entre Lp(a) > 0,5g/l e enfarte do miocárdio, conferindo um aumento da probabilidade de enfarte de 48% (IC 95%, 32%-67%) (3)
  • os únicos grupos étnicos heterogéneos foram os africanos e os árabes, nos quais a associação parecia nula; no entanto, estes eram os subgrupos mais pequenos e foram afectados por uma precisão fraca (3)
  • outras provas revelaram que a Lp(a) > 0,5 g/l é um fator de risco de doença cardiovascular nos negros (4)
• os dados do estudo FOURIER revelaram que a Lp(a) elevada era um marcador independente de risco cardiovascular, apesar da utilização de estatinas de intensidade moderada ou elevada (5)
  • na coorte bem tratada do FOURIER, em que >99% dos participantes receberam estatinas de intensidade moderada ou alta e em que o colesterol LDL era <100 mg/dL (apoB <90 mg/dL), uma Lp(a) mais elevada foi associada a eventos cardiovasculares adversos maiores (definidos como uma combinação de morte coronária, enfarte do miocárdio ou revascularização coronária urgente)
    • Tanto o terceiro como o quarto quartis superiores da distribuição da Lp(a) tiveram um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos maiores de 17% e 22%, respetivamente, em comparação com o quartil inferior
• é provável que o benefício clínico da redução da Lp(a) seja proporcional à redução absoluta da concentração de Lp(a). Poderão ser necessárias grandes reduções absolutas na Lp(a) de aproximadamente 100 mg/dL para produzir uma redução clinicamente significativa no risco de CHD, semelhante em magnitude ao que pode ser alcançado através da redução do nível de LDL-C em 38,67 mg/dL (ou seja, 1 mmol/L) (6)
• Os inibidores da PCSK9 reduzem as concentrações de Lp(a) (em aproximadamente 20%-25%) na circulação (7,8)
• evidência de níveis de Lp(a) e risco de AVC (9)
  • um estudo avaliou a associação da Lp(a) com a aterosclerose das grandes artérias (LAA) e o risco de eventos cerebrovasculares recorrentes em doentes com AVC isquémico agudo
  • mostrou que a elevação da Lp(a) foi associada de forma independente à etiologia do AVC com ALA e ao risco de eventos cerebrovasculares recorrentes, principalmente em indivíduos caucasianos com idade inferior a 60 anos ou com doença arteriosclerótica evidente
• em comparação com a PCR-as (CRP de alta sensibilidade) como indicador de risco cardiovascular (10)
  • um estudo de coorte revelou que, tanto numa população de prevenção primária (UK Biobank) como em populações de prevenção secundária (FOURIER [TIMI 59] e SAVOR-TIMI 53), uma Lp(a) mais elevada estava associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares adversos graves, enfarte do miocárdio e doença arterial periférica, independentemente do nível basal de PCR-hs

Os níveis também podem ser afectados por

• doença hepática e excesso de álcool diminuem os níveis
• diabéticos com proteinúria e doença renal albuminúrica têm níveis aumentados.

A via de eliminação é incerta.

Referência:

1. Erquo S et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality.JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23
2. Niccoli G et al. Lipoprotein (a) is related to coronary atherosclerotic burden and a vulnerable plaque phenotype in angiographically obstructive coronary artery disease. Atherosclerosis. 2016 Mar;246:214-20
3. Pare G et al. Níveis de lipoproteína (a) e o risco de infarto do miocárdio entre 7 grupos étnicos.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1472-1482
4. Guan M et al. A raça é uma variável chave na atribuição de valores de corte de lipoproteína (a) para avaliação de risco de doença cardíaca coronária: o Estudo Multi-Étnico de Aterosclerose.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Abr; 35 (4): 996-1001
5. O'Donoghue ML et al. Lipoproteína(a), Inibição da PCSK9 e Risco Cardiovascular.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1483-1492
6. Burgess S et al. Associação de LPA Variantes com risco de doença coronária e as implicações para as terapias de redução da lipoproteína (a): A Mendelian Randomization Analysis.JAMA Cardiol. 2018 Jul 1; 3(7): 619-627.
7. Malo, J, Parajuli, A, Walker, SW. PCSK9: da biologia molecular às aplicações clínicas. Ann Clin Biochem 2020; 57: 7-26
8. Kasichayanula, S, Grover, A, Emery, MG, et al. Farmacocinética clínica e farmacodinâmica de Evolocumab, um inibidor de PCSK9. Clin Pharmacokinet 2018; 57: 769-779
9. Arnold M, Schweizer J, Nakas CT et al. A lipoproteína (a) está associada à etiologia do acidente vascular cerebral da aterosclerose de grandes artérias e à recorrência do acidente vascular cerebral em pacientes com idade inferior a 60 anos: resultados do estudo BIOSIGNAL Eur Heart J. 2021 Mar 8; ehab081. doi: 10.1093 / eurheartj / ehab081.
10. Small AM, Pournamdari A, Melloni GE, et al. Lipoproteína (a), proteína C reativa e risco cardiovascular em populações de prevenção primária e secundária. JAMA Cardiol. Publicado online em 14 de fevereiro de 2024. doi:10.1001/jamacardio.2023.5605