Prevenção primária com meta-análise da terapêutica com estatinas (Thavendiranthan et al, 2006)

• Thavendiranthan et al realizaram um estudo para examinar o papel das estatinas na prevenção primária das doenças cardiovasculares (1)
  • As bases de dados da Cochrane Collaboration e do American College of Physicians Journal Club foram pesquisadas para RCTs publicados entre 1966 e junho de 2005. Os autores incluíram ECRs com seguimento de 1 ano ou mais, mais de 100 eventos CV maiores e 80% ou mais da população sem doença CV. De cada ensaio, foram registados os dados demográficos, o perfil lipídico, os resultados CV, a mortalidade e os resultados adversos. Foram calculados os rácios de risco relativo (RR) sumário com intervalos de confiança (IC) de 95% utilizando um modelo de efeitos aleatórios
    • foram incluídos sete ensaios com 42.848 pacientes. De notar que a análise também incluiu doentes em prevenção primária do ensaio HPS (mais de 80% estavam em prevenção secundária) e os doentes do ensaio CARDS
    • o seguimento médio foi de 4,3 anos
    • a terapia com estatinas reduziu o RR de eventos coronários maiores, eventos cerebrovasculares maiores e revascularizações em 29,2% (IC 95%, 16,7%-39,8%) (P<.001), 14,4% (IC 95%, 2,8%-24,6%) (P = 0,02) e 33,8% (IC 95%, 19,6%-45,5%) (P<.001), respetivamente
    • as estatinas produziram uma redução não significativa de 22,6% do RR na mortalidade por doença coronária (IC 95%, 0,56-1,08) (P = 0,13)
    • não se observou uma redução significativa na mortalidade global (RR, 0,92 [95% CI, 0,84-1,01]) (P = 0,09) ou aumentos no cancro ou nos níveis de enzimas hepáticas ou creatina quinase
  • os autores afirmam que a terapêutica com estatinas poderia reduzir o risco absoluto de eventos coronários durante os próximos 4,3 anos em 0,75% nos doentes de baixo risco (NNT= 133), em 1,63% (NNT=61) nos doentes de risco moderado e em 2,51% (NNT=40) nos doentes de alto risco. Concluem também que poderia ser custo-eficaz em doentes com um risco absoluto superior a 20% de sofrer um evento coronário nos 10 anos seguintes. Não seria custo-eficaz em doentes com um risco <10%, e a sua utilização seria controversa no grupo de risco de 10-20%
  • os autores do estudo concluíram que, em doentes sem doença CV, a terapêutica com estatinas diminui a incidência de eventos coronários e cerebrovasculares major e de revascularizações, mas não a doença coronária ou a mortalidade global
    
    
• Mills et al realizaram um estudo de meta-análise mais recente que teve como objetivo avaliar a eficácia dos inibidores da 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA redutase (estatinas) na prevenção primária de eventos cardiovasculares
  • este estudo revelou uma redução da mortalidade por todas as causas - embora apenas ligeiramente significativa com base no intervalo de confiança do risco relativo (um risco relativo (RR) de 0,93 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 0,87 a 0,99, p = 0,03)) - o que não foi observado no estudo de Thavendiranthan et al (1)
    • esta meta-análise incluiu 20 ensaios clínicos randomizados (mais de 65.000 pacientes) em comparação com os 7 estudos incluídos por Thavendiranthan et al (n = 63.899 pacientes)(1)
      • mortalidade por todas as causas
        • agrupou 19 ensaios (n = 63.899) para mortalidade por todas as causas e encontrou um risco relativo (RR) de 0,93 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 0,87 a 0,99, p = 0,03)
      • mortes cardiovasculares
        • dezoito ensaios (n = 59 469) avaliaram as mortes cardiovasculares (RR: 0,89, IC 95%: 0,81 a 0,98, p = 0,01)
      • eventos cardiovasculares maiores
        • dezassete ensaios (n = 53.371) encontraram um RR de 0,85 (IC 95%: 0,77 a 0,95, p = 0,004 para eventos cardiovasculares maiores
      • enfartes do miocárdio
        • 17 ensaios (n = 52.976) avaliaram os enfartes do miocárdio (RR: 0,77, IC 95%: 0,63 a 0,95, p = 0,01)
      • a incidência de cancro não foi elevada em 10 ensaios (n = 45.469) (RR: 1,02, IC 95%: 0,94 a 1,11, p = 0,59, nem a rabdomiólise (RR: 0,97, IC 95%: 0,25 a 3,83, p = 0,96)
  • notas:
    • a análise não mostrou uma associação entre a redução do colesterol LDL e a mortalidade ou morbilidade
      • a falta de significância estatística na tendência de redução da morbilidade e mortalidade com a redução do LDL pode ser um reflexo da variância restrita da técnica de meta-regressão, ou pode realmente indicar que o principal benefício das estatinas não está na redução do LDL
    • "... tratar todos os pacientes com risco de eventos cardiovasculares significaria tratar um número muito grande de pessoas e poderia ter implicações importantes para os custos de saúde pública, seguridade..." (2)
    • ao contrário de Thavendiranthan et al, o estudo de Mills et al não incluiu reduções de risco absolutas e, consequentemente, números necessários para tratar (NNTs) para diferentes grupos de risco - esta informação teria sido uma adição valiosa ao documento e útil para avaliar a utilização dos dados deste estudo num contexto clínico
      
      
• foi efectuada uma revisão Cochrane para avaliar os efeitos, tanto os danos como os benefícios, das estatinas em pessoas sem história de DCV (3)
  • foram incluídos catorze ensaios clínicos aleatórios (16 braços de ensaio; 34.272 participantes)
    • os resultados observados variaram entre 1-5,3 anos, totalizando aproximadamente 113.000 pacientes-ano. O tamanho da população recrutada variou de 47 a 8.009. A idade média dos participantes foi de 57 anos (variação de 28-80 anos), 65,9% eram do sexo masculino e, dos cinco ensaios que relataram a etnia, 91,4% eram caucasianos
    • onze ensaios recrutaram pacientes com condições específicas (lípidos elevados, diabetes, hipertensão, microalbuminúria)
    • a mortalidade por todas as causas foi reduzida pelas estatinas (RR 0,83, IC 95% 0,73 a 0,95), tal como os parâmetros combinados de DCV fatal e não fatal (RR 0,70, IC 95% 0,61 a 0,79). Também foram observados benefícios na redução das taxas de revascularização (RR 0,66, IC 95% 0,53 a 0,83). O colesterol total e o colesterol LDL foram reduzidos em todos os ensaios, mas houve evidência de heterogeneidade dos efeitos. Não houve evidência clara de qualquer dano significativo causado pela prescrição de estatinas ou de efeitos na qualidade de vida dos pacientes
  • os autores do estudo concluíram que a "... atual revisão sistemática realça as deficiências dos ensaios publicados sobre estatinas para prevenção primária. A comunicação selectiva e a inclusão de pessoas com doenças cardiovasculares em muitos dos ensaios incluídos em revisões anteriores sobre o seu papel na prevenção primária tornam impossível separar as provas sem dados individuais dos doentes. Em pessoas com elevado risco de eventos cardiovasculares devido ao seu perfil de factores de risco (ou seja, >=20% de risco a 10 anos), é provável que os benefícios das estatinas sejam superiores aos potenciais danos a curto prazo, embora os efeitos a longo prazo (durante décadas) permaneçam desconhecidos. Deve-se ter cuidado ao prescrever estatinas para prevenção primária entre pessoas com baixo risco cardiovascular..."
    
    
• benefícios das estatinas em pessoas sem doença cardiovascular estabelecida mas com factores de risco cardiovascular (4)
  • uma meta-análise mais recente revelou uma redução da mortalidade associada à utilização de estatinas em doentes sem DCV mas com factores de risco CV
    • 10 ensaios incluíram um total de 70 388 pessoas, das quais 23 681 (34%) eram mulheres e 16 078 (23%) tinham diabetes mellitus. O seguimento médio foi de 4,1 anos
      • o tratamento com estatinas reduziu significativamente o risco de mortalidade por todas as causas (odds ratio 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,81 a 0,96), eventos coronários major (0,70, 0,61 a 0,81) e eventos cerebrovasculares major (0,81, 0,71 a 0,93)
    • os autores concluíram que em doentes sem doença cardiovascular estabelecida mas com factores de risco cardiovascular, o uso de estatinas foi associado a uma melhoria significativa da sobrevivência e a grandes reduções no risco de eventos cardiovasculares major

Referências:

• 1. Thavendiranathan P et al. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Nov 27;166(21):2307-13.
• 2. Mills EJ et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81.
• 3. Taylor F et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;1:CD004816.
• 4. Piccini JP et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J. 2009 maio;30(10):1245-53