Tratamento

As mulheres grávidas e os doentes com resultados positivos nos testes devem ser tratados em centros especializados (1).

Os doentes devem ser aconselhados sobre a importância de um estilo de vida saudável, mesmo em idade jovem, por exemplo - evitar fumar, perder peso, praticar exercício físico regularmente, evitar a contraceção oral e a terapia de substituição hormonal (1).

Os agentes antitrombóticos são considerados a base do tratamento.

• tromboembolismo venoso
  • o tratamento inicial inclui heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular, sobreposta à terapêutica com varfarina
  • o risco de trombose venosa recorrente pode ser reduzido em 80% a 90% (independentemente da presença de anticorpos antifosfolípidos) com varfarina de intensidade moderada (ajustada para um rácio normalizado internacional [INR] alvo de 2,0-3,0)
  • a duração óptima da anticoagulação é desconhecida (2)
• tromboembolismo arterial
  • em doentes com um único resultado positivo no teste de anticorpos antifosfolípidos (aPL) que sofreram o primeiro acidente vascular cerebral isquémico, a anticoagulação a longo prazo com varfarina ou aspirina em dose baixa parece ser útil na prevenção de complicações tromboembólicas
• tratamento antitrombótico da APS na gravidez (2)
  • as mulheres que estão a fazer terapêutica prolongada com varfarina devem mudar para heparina quando tentam engravidar ou após a confirmação da conceção.
  • em mulheres com anticorpos antifosfolípidos e história de pré-eclampsia grave, recomenda-se uma dose baixa de aspirina (75-80 mg uma vez por dia)
  • para as mulheres com SAF com perdas de gravidez recorrentes (≥3), recomenda-se a administração pré-natal de heparina combinada com uma dose baixa de aspirina durante toda a gravidez
  • as mulheres com LPA devem ser consideradas para tromboprofilaxia pós-parto(1,2)

O risco de o tratamento com varfarina resultar em hemorragia é de 1 em 14 por ano (o risco de hemorragia grave é de 1 em 50 por ano) - isto compara-se favoravelmente com o risco anual de 1 em 3 para novas tromboses em doentes não tratados e de 1 em 5 em doentes tratados apenas com aspirina ou doses mais baixas de varfarina (3)

Novas estratégias de tratamento (4) - procurar aconselhamento especializado:

• Anticoagulantes orais sem vitamina K (NOACs/DOACs):
  • Os NOACs podem tornar-se uma opção em doentes com SAF e um primeiro TEV, que são normalmente tratados com AVK de intensidade padrão, se houver contra-indicações para AVK ou um mau controlo do INR
    • No entanto, um alerta do MRHA (6) afirmava
      • um ensaio clínico demonstrou um risco acrescido de eventos trombóticos recorrentes associado ao rivaroxabano em comparação com a varfarina, em doentes com síndrome antifosfolipídica e antecedentes de trombose. Outros anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) podem estar associados a um risco igualmente aumentado
      • os anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) não são recomendados em doentes com síndrome antifosfolipídica, particularmente em doentes de alto risco (aqueles que apresentam resultados positivos nos 3 testes antifosfolipídicos - anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e anticorpos anti-beta 2 glicoproteína I)
        
• Estatinas:
  • têm propriedades pleiotrópicas, tais como a melhoria da função endotelial, a redução do stress oxidativo e da inflamação e a modulação das respostas imunitárias - uma vez que ainda não existem dados sobre os resultados clínicos, as estatinas não são recomendadas para utilização de rotina na SAF na ausência de hiperlipidemia
    
    
• Hidroxicloroquina (HCQ ):
  • vários estudos estabeleceram as propriedades anti-inflamatórias e antitrombóticas da HCQ tanto em doentes com LES APL-positivo como APL-negativo
  • embora não existam estudos clínicos em doentes com SAF primária, a HCQ pode ser administrada como terapia adjuvante da anticoagulação em doentes com SAF com trombose recorrente devido ao seu excelente perfil de segurança e à ausência de hemorragias associadas
  • A HCQ demonstrou ser eficaz na APS obstétrica, diminuindo a morbilidade da gravidez e aumentando a taxa de nascimentos vivos
    
    
• Rituximab:
  • um anticorpo monoclonal quimérico contra o CD20, é utilizado em várias doenças auto-imunes que não respondem às terapias convencionais para conseguir a depleção de células B do sangue periférico. O rituximab também tem sido utilizado com sucesso no tratamento de casos graves de APS, incluindo trombocitopenia, trombose recorrente, manifestações microtrombóticas e APS catastrófica (CAPS) - na maioria dos casos, o rituximab tem sido utilizado em combinação com outras estratégias de tratamento, como anticoagulação, glucocorticóides, troca de plasma e ciclofosfamida, pelo que os benefícios não podem ser claramente atribuídos apenas ao rituximab
    
    
• Eculizumab:
  • um anticorpo monoclonal humanizado que se liga à fração C5 do complemento - tem sido aplicado a casos refractários de APS e CAPS
    
    
• Sirolimus:
  • a inibição da via do alvo mamífero da rapamicina (mTOR) é um alvo promissor na APS
    • observou-se que o inibidor de mTOR sirolimus pode ser capaz de prevenir a proliferação vascular e preservar a função do enxerto renal em doentes transplantados com nefropatia APS

Notas:

• pessoas com AVC isquémico agudo associado à síndrome antifosfolipídica (5)
  • as pessoas com síndrome antifosfolipídica que têm um AVC isquémico agudo devem ser tratadas da mesma forma que as pessoas com AVC isquémico agudo sem síndrome antifosfolipídica

Referência:

• (1) Keeling D et al.Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2012;157(1):47-58.
• (2) Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Gestão da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos: uma revisão sistemática. JAMA. 2006;295(9):1050-7.
• (3) Baglin TP et al.D. o Comité Britânico para as Normas em Hematologia (2006) Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006; 132 (3): 277-285
• (4) Arachchillage DR, Laffan M. Pathogenesis and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2017;178:181-95.
• (5) NICE (maio de 2019). O diagnóstico e a gestão aguda do AVC e dos ataques isquémicos transitórios
• (6) MHRA (junho de 2019). Anticoagulantes orais de ação direta (DOAC): risco aumentado de eventos trombóticos recorrentes em doentes com síndrome antifosfolipídica