Trombectomia no AVC agudo

Existem evidências do benefício da trombectomia mecânica no AVC isquémico agudo (AIS) por oclusão emergente de grandes vasos (ELVO) na circulação anterior.

• A definição dos critérios para avaliar e selecionar os doentes com OVLE para tratamento endovascular é extremamente importante, uma vez que entre 3% e 22% dos doentes com AIS são potencialmente elegíveis para trombectomia mecânica (1), dependendo dos critérios de seleção específicos utilizados
  • Para além da utilização de trombólise intravenosa (IV) na oclusão emergente de grandes vasos (ELVO), a terapêutica endovascular (EVT) provou ser muito eficaz em doentes com AVC agudo selecionados. As indicações para a terapia endovascular evoluíram desde a era da trombólise até à definição do perfil individual do doente
    
    
  • dados de ensaios clínicos rigorosos apoiam a trombectomia mecânica em doentes com oclusões intracranianas e extracranianas da artéria carótida interna (ACI), incluindo a oclusão em tandem ou isolada dos segmentos M1 e M2 da ACM (artéria cerebral média)
    • as diretrizes de 2018 da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) para o tratamento precoce de doentes com AVC isquémico agudo
      • forte recomendação para a realização de trombectomia mecânica com um recuperador de stent nas seis horas seguintes ao início dos sintomas sem alteplase intravenosa (iv) prévia
  • em doentes com AVC com mais de 18 anos
  • com incapacidade não significativa antes do AVC (ou seja, uma pontuação na escala de Rankin modificada, mRS = 1),
  • uma oclusão causal documentada do segmento M1 da artéria carótida interna (ACI) ou da artéria cerebral média (ACM)
  • e dados clínicos específicos (ou seja, pontuação na National Institutes of Health Stroke Scale >= 6)
  • e radiológicas específicas (ou seja, pontuação de TC precoce do programa de AVC de Alberta, ASPECTS >= 6)
  • de acordo com as diretrizes de 2018, embora o alteplase iv deva ser administrado a doentes elegíveis, mesmo que estejam a ser considerados tratamentos endovasculares, a observação após o alteplase iv para avaliar a resposta clínica deve ser evitada nos doentes que estão a ser considerados para trombectomia mecânica, uma vez que o risco dessa observação superaria o seu benefício

A recanalização arterial rápida, segura e eficaz para restaurar o fluxo sanguíneo e melhorar o resultado funcional continua a ser o principal objetivo do tratamento do AVC isquémico hiperagudo

• o benefício da trombólise intravenosa com ativador do plasminogénio tecidular recombinante em doentes com AVC grave devido a oclusão de grandes artérias é limitado
• desde novembro de 2014, ensaios aleatórios controlados positivos de trombectomia mecânica para oclusão de grandes vasos na circulação anterior levaram a uma revolução no tratamento de doentes com AVC isquémico agudo
  • a sua eficácia é incomparável com qualquer terapia anterior na medicina do AVC, com um número necessário para tratar inferior a 3 para melhorar o resultado funcional (2)
• um ensaio prospetivo, aleatório, aberto, adaptativo e internacional envolvendo doentes com AVC devido a oclusão da artéria carótida interna ou do primeiro segmento da artéria cerebral média para avaliar a trombectomia endovascular nas 24 horas após o início do AVC mostrou (4)
  • nos doentes com AVC isquémico de grandes dimensões, a trombectomia endovascular teve melhores resultados funcionais do que os cuidados médicos, mas esteve associada a complicações vasculares
  • as hemorragias cerebrais foram pouco frequentes em ambos os grupos

A trombectomia pode ser efectuada sob anestesia geral ou anestesia local.

• os desafios mais comuns são as oclusões em tandem da artéria carótida interna cervical e dos vasos intracranianos e a estenose intracraniana fixa, que pode limitar o acesso endovascular; os doentes têm frequentemente grandes vasos tortuosos e ectásicos, com um arco aórtico "desdobrado" ou anéis carotídeos cervicais redundantes
  
  
• o ponto de acesso primário é a artéria femoral comum, mas a abordagem radial ou braquial é uma alternativa para os doentes com doença femoral aorto-ilial; a abordagem carotídea direta também foi proposta, mas continua a ser pouco popular devido a preocupações de segurança
  
  
• Quando existe uma oclusão em tandem secundária a doença carotídea no pescoço, o intervencionista tem de decidir qual a lesão a tratar primeiro e se deve implantar um stent carotídeo ou apenas angioplastia de quaisquer lesões estenóticas

Resumo dos pontos (3):

• A trombectomia para o AVC da circulação anterior devido a oclusão comprovada de um vaso principal proximal (carótida ou M1) nas 6 horas seguintes ao início do AVC é segura e altamente eficaz, e constitui o novo padrão de tratamento
  
  
• numa meta-análise de ensaios aleatórios, as proporções de doentes que obtiveram um bom resultado funcional (independente) (mRS 0-2 aos 90 dias) foram de 46,0% (trombectomia mecânica) vs 26,5% (melhor tratamento médico); a maioria dos doentes também recebeu trombólise intravenosa
  
  
• os resultados favoráveis da trombectomia mecânica dependem fortemente do tempo ("o tempo é o cérebro"), sendo os melhores resultados obtidos quando não há evidência de lesão cerebral isquémica precoce extensa (por exemplo, pontuação ASPECTS >5); se for conseguida uma boa recanalização nas 4,5 horas seguintes, a taxa absoluta de bons resultados funcionais é de 61%
  
  
• As complicações dos procedimentos endovasculares podem resultar de lesão do vaso relacionada com o dispositivo (perfuração, dissecção, hemorragia subaracnóidea), acesso vascular ou meios de contraste radiológicos

Trombectomia endovascular na oclusão da artéria basilar:

• num ensaio clínico randomizado (n=507; China), a trombectomia endovascular 12 horas após o AVC conduziu a melhores resultados funcionais aos 90 dias em comparação com os melhores cuidados médicos (em 104 [46%] vs 26 [23%], aRR 2,06; IC 95%, 1,46-2,91, p<0,001), mas mais complicações do procedimento e hemorragia intracerebral (5% vs 0%) (5)
• num RCT (n=217, China), a trombectomia conduziu a uma maior percentagem de doentes com bom estado funcional aos 90 dias, em comparação com a terapêutica médica [escala de Rankin modificada com pontuação de 0 a 3 em 51 (46%) vs. 26 (24%); rácio de taxa, 1,81; IC 95%, 1,26-2,60; p<0,001], mas mais hemorragias cerebrais (6% vs 1%) (6)

Referências:

1. Zivelonghi C, Tamburin S. Trombectomia mecânica para AVC isquémico agudo: a janela terapêutica é maior mas ainda "o tempo é cérebro".Funct Neurol. 2018 Jan-Mar; 33(1): 5-6.
2. van der Zijden T et al. Conceitos atuais em imagiologia e tratamento endovascular do AVC isquémico agudo: implicações para o clínico.Insights Imaging. 2019 Jun 13;10(1):64
3. Evans MRB et al. Revolução no tratamento do AVC isquémico agudo: um guia prático para a trombectomia mecânica.Pract Neurol. 2017 Aug;17(4):252-265
4. Sarraj A et al; SELECT2 Investigators. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023 Feb 10.
5. Chunrong T et al. Ensaio de tratamento endovascular da oclusão aguda da artéria basilar. N Engl J Med 2022; 387:1361-1372
6. Jovin TG et al. Ensaio de trombectomia 6 a 24 horas após o acidente vascular cerebral devido à oclusão da artéria basilar.N Engl J Med 2022; 387: 1373-1384