VOYAGER PAD - o estudo dos resultados vasculares do AAS (ácido acetilsalicílico) juntamente com o Rivaroxabano na revascularização endovascular ou cirúrgica dos membros para a DAP

O Vascular Outcomes Study of ASA (acetylsalicylic acid) Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD (peripheral artery disease) (VOYAGER PAD) foi concebido para testar a hipótese de que o rivaroxabano a 2.5 mg duas vezes por dia, adicionado à aspirina, em comparação com a aspirina isolada, reduziria o risco de uma combinação de isquemia aguda do membro, amputação grave por causas vasculares, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral isquémico ou morte por causas cardiovasculares em doentes com doença arterial periférica sintomática submetidos a revascularização das extremidades inferiores

Estudo VOYAGER PAD

• um ensaio em dupla ocultação, os doentes com doença arterial periférica que tinham sido submetidos a revascularização foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano (2,5 mg duas vezes por dia) mais aspirina ou placebo mais aspirina
• o resultado primário de eficácia foi um composto de isquemia aguda do membro, amputação importante por causas vasculares, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral isquémico ou morte por causas cardiovasculares
• o principal resultado de segurança foi a hemorragia major, definida de acordo com a classificação da Trombólise no Enfarte do Miocárdio (TIMI); a hemorragia major definida pela Sociedade Internacional de Trombose e Hemostase (ISTH) foi um resultado de segurança secundário.

Resultados do estudo:

• foi aleatorizado um total de 6564 doentes; 3286 foram atribuídos ao grupo do rivaroxabano e 3278 foram atribuídos ao grupo do placebo
• o resultado primário de eficácia ocorreu em 508 doentes no grupo do rivaroxabano e em 584 no grupo do placebo; as estimativas de Kaplan-Meier da incidência aos 3 anos foram de 17,3% e 19,9%, respetivamente (hazard ratio, 0,85, intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,76 a 0,96; P=0,009)
• Hemorragia major TIMI ocorreu em 62 doentes no grupo rivaroxabano e em 44 doentes no grupo placebo (2,65% e 1,87%; hazard ratio, 1,43; IC 95%, 0,97 a 2,10; P=0,07)
• Ocorreram hemorragias major no ISTH em 140 doentes no grupo do rivaroxabano, em comparação com 100 doentes no grupo do placebo (5,94% e 4,06%; hazard ratio, 1,42; IC 95%, 1,10 a 1,84; P=0,007).

Os autores do estudo concluíram que

• em doentes com doença arterial periférica submetidos a revascularização das extremidades inferiores, o rivaroxabano na dose de 2,5 mg duas vezes por dia mais aspirina foi associado a uma incidência significativamente mais baixa do resultado composto de isquemia aguda do membro, amputação importante por causas vasculares, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral isquémico ou morte por causas cardiovasculares do que a aspirina isolada

"Neste ensaio, que envolveu uma vasta população de doentes submetidos a revascularização das extremidades inferiores, cerca de 1 em cada 5 doentes no grupo placebo teve o resultado primário composto de isquemia aguda do membro, amputação grave por causas vasculares, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral isquémico ou morte por causas cardiovasculares aos 3 anos. A adição de rivaroxabano numa dose de 2,5 mg duas vezes por dia à aspirina reduziu este risco em aproximadamente 15%. O benefício foi aparente precocemente, com as curvas de Kaplan-Meier a separarem-se aos 3 meses, foi consistente entre subgrupos e continuou a acumular-se ao longo do tempo.

No VOYAGER PAD, registou-se um aumento numérico de hemorragia major TIMI e um aumento significativo de hemorragia major ISTH, mas sem excesso de hemorragia intracraniana ou fatal.

Num seguimento mediano de 28 meses, a incidência do endpoint primário composto (isquemia aguda do membro, amputação maior por causa vascular, ataque cardíaco, AVC isquémico ou morte cardiovascular) foi de 17,3% no grupo rivaroxabano mais aspirina e de 19,9% no grupo aspirina e placebo (HR 0,85; 95% CI 0,76-0,96). Para contextualizar a redução do risco relativo, aos 6 meses registou-se uma redução do risco absoluto de 1,5% e um número necessário para tratar (NNT) de 65. Aos 12 meses, houve uma redução de risco de 2% e um NNT de 50, e aos 3 anos, houve uma redução de risco de 2,6% e um NNT de 39.

Este estudo fornece mais evidência do benefício da terapêutica dupla com aspirina mais rivaroxabano em dose baixa na doença arterial periférica - neste estudo após cirurgia de revascularização. No entanto, registou-se um aumento de hemorragias associadas à terapêutica dupla, embora sem excesso de hemorragias intracranianas ou fatais" (2)

Redução do risco de tromboembolismo (3)

• a análise secundária do estudo COMPASS (27.395) e a revisão de dados do estudo VOYAGER PAD concluíram que os benefícios vasculares da adição de rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia à aspirina eram consistentes com a idade, o estado do cancro, o número de leitos vasculares envolvidos e a função renal

Referência:

1. Bonaca MP et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (Rivaroxaban na doença arterial periférica após revascularização). N Engl J Med 2020; 382:1994-2004
2. Comentário - Dr. Jim McMorran (Editor Chefe, GPnotebook) 18 de maio de 2021
3. Pogosova N et al. Rivaroxaban 2.5 mg duas vezes ao dia mais aspirina reduz o tromboembolismo venoso em pacientes com aterosclerose crônica. Circulation, junho de 2022