Suporte avançado de vida pediátrico

O suporte avançado de vida visa manter a perfusão do coração e do cérebro no contexto de uma criança sem pulso, na qual o suporte básico de vida está a ser realizado.

Tal como no suporte básico de vida, deve ser dada atenção aos domínios das vias aéreas, da respiração e da circulação. Para manter esta última, podem ser apropriados medicamentos e cardioversão.

Esta secção do GPnotebook apresenta um resumo dos aspectos do suporte avançado de vida (SAV) pediátrico. As diretrizes actualizadas relativas ao ALS pediátrico devem ser consultadas e podem ser consultadas no sítio Web do Conselho de Reanimação do Reino Unido www.resus.org.uk.

Algumas alterações importantes na atualização de 2010 das diretrizes de ALS pediátrico foram

• a adrenalina é administrada após o terceiro choque para ritmos chocáveis e, em seguida, durante cada ciclo alternado (ou seja, a cada 3-5 minutos durante a RCP). A adrenalina continua a ser administrada inicialmente assim que o acesso vascular estiver disponível no lado não chocável do algoritmo.
• A amiodarona é administrada após o terceiro choque para os ritmos chocáveis. A dose é repetida após o quinto choque, se ainda estiver em fibrilação ventricular/TV sem pulso (FV/TV).
• A ventilação com máscara de saco continua a ser o método preferido para conseguir o controlo das vias aéreas e a ventilação. Se este método falhar, a máscara laríngea (ou possivelmente outro dispositivo de via aérea supraglótico) é uma alternativa aceitável para profissionais devidamente treinados.
• Uma vez restabelecida a circulação espontânea, o oxigénio administrado deve ser titulado para limitar o risco de hiperoxemia.
• A deteção de CO2 (de preferência com capnografia) é ainda mais encorajada, não só para confirmar a colocação de tubos traqueais, mas também para ajudar na tomada de decisões durante a reanimação cardiopulmonar (RCP) e na gestão da ventilação após o regresso da circulação espontânea (ROSC).
• Os cuidados pós-reanimação devem incluir a consideração de hipotermia induzida.

Sequência de acções

1. Estabelecer o suporte básico de vida.

2. Oxigenar, ventilar e iniciar a compressão torácica:

• fornecer ventilação de pressão positiva com oxigénio inspirado de alta concentração.
• fornecer inicialmente ventilação por saco e máscara. Assegurar uma via aérea desobstruída através de uma manobra da via aérea.
• Se puder ser efectuada por um operador altamente qualificado com uma interrupção mínima das compressões torácicas, a traqueia deve ser entubada. Esta manobra permite controlar a via aérea e permite que as compressões torácicas sejam efectuadas de forma contínua, melhorando assim a pressão de perfusão coronária.
• garantir que a ventilação continua a ser eficaz quando se iniciam as compressões torácicas contínuas.
• utilizar uma taxa de compressão de 100 - 120 min-1
• quando a criança tiver sido entubada e as compressões forem ininterruptas, utilizar uma taxa de ventilação de aproximadamente 10 - 12 min-1.

3. Ligar um desfibrilhador ou monitor:

• avaliar e monitorizar o ritmo cardíaco.
• Se utilizar um desfibrilhador, coloque uma almofada ou pá de desfibrilhador na parede torácica, imediatamente abaixo da clavícula direita, e outra na linha axilar média.
• As almofadas ou pás para crianças devem ter um tamanho de 8 a 12 cm e de 4,5 cm para bebés. Em bebés e crianças pequenas, pode ser melhor aplicar as almofadas ou pás na parte da frente e de trás do tórax se não for possível separá-las adequadamente nas posições padrão.
• se utilizados, colocar os eléctrodos de monitorização nas posições convencionais do tórax.

4. Avaliar o ritmo e verificar se há sinais de vida:

• procurar sinais de vida, que incluem reatividade, tosse e respiração normal.
• avaliar o ritmo no monitor:
  • não chocável (assistolia ou atividade eléctrica sem pulso (AESP)) OU
  • chocável (FV/TV).

5A. Não chocável (assistolia ou AESP):

Este é o achado mais comum em crianças.

• Efetuar RCP contínua:
  • continuar a ventilar com oxigénio de alta concentração.
  • se estiver a ventilar com saco-máscara, efetuar 15 compressões torácicas para 2 ventilações.
  • utilizar uma taxa de compressão de 100 - 120 min-1.
  • se o doente estiver entubado, as compressões torácicas podem ser contínuas, desde que não interfiram com uma ventilação satisfatória.
  • Quando a criança tiver sido entubada e as compressões forem ininterruptas, utilize uma taxa de ventilação de aproximadamente 10 - 12 min-1.

Nota: Quando houver ROSC, a taxa de ventilação deve ser de 12 a 20 min-1. Meça o CO2 exalado para monitorizar a ventilação e garantir a colocação correta do tubo traqueal.

• administrar adrenalina:
  • se tiver sido estabelecido um acesso venoso ou intraósseo (IO), administrar adrenalina 10 mcg kg-1 (0,1 ml kg-1 de solução 1 em 10.000).
  • se não houver acesso circulatório, tentar obter acesso IO.
  • Se não houver acesso circulatório e não puder ser obtido rapidamente, mas o doente tiver um tubo traqueal, considerar a administração de adrenalina 100 mcg kg-1 através do tubo traqueal. Esta é a via menos satisfatória.
• Continuar a RCP, fazendo apenas uma breve pausa de 2 em 2 minutos para verificar se há alteração do ritmo.
• administrar adrenalina 10 mcg kg-1 a cada 3 a 5 minutos (ou seja, de dois em dois ciclos), continuando a manter a compressão torácica e a ventilação eficazes sem interrupção.

Considerar e corrigir as causas reversíveis:

• Hypoxia
• Hypovolémia
• Hyper/hipocaliemia (perturbações electrolíticas)
• Hypotermia
• Tpneumotórax de ensão
• Tdistúrbio tóxico/terapêutico
• Tamponade (cardíaca)
• Thromboembolismo

Considerar a utilização de outros medicamentos, tais como agentes alcalinizantes.

5B. Chocável (FV/TV)
É menos comum na prática pediátrica, mas pode ocorrer como evento secundário e é provável que ocorra quando há um colapso súbito e testemunhado. É mais frequente na unidade de cuidados intensivos e na enfermaria de cardiologia.

• Continuar a RCP até estar disponível um desfibrilhador.
• Desfibrilhar o coração:
  • carregar o desfibrilhador enquanto outro socorrista continua as compressões torácicas.
  • Assim que o desfibrilhador estiver carregado, faça uma pausa nas compressões torácicas, certifique-se rapidamente de que todos os socorristas estão afastados do doente e, em seguida, aplique o choque. Isto deve ser planeado antes de parar as compressões.
  • Se utilizar um desfibrilhador manual, dê 1 choque de 4 J kg-1.
  • se estiver a utilizar um DEA para uma criança com menos de 8 anos, administre uma energia de choque pediátrica atenuada para adultos.
  • se estiver a utilizar um DEA para uma criança com mais de 8 anos, utilize a energia de choque de adulto.
• Retomar a RCP:
  • sem reavaliar o ritmo ou sentir o pulso, retomar a RCP imediatamente, começando com a compressão torácica.
  • Considerar e corrigir as causas reversíveis (4Hs e 4Ts).
• Continuar a RCP durante 2 minutos, depois fazer uma breve pausa para verificar o monitor:
  • se ainda houver FV/TV, aplicar um segundo choque (com o mesmo nível de energia e estratégia de aplicação do primeiro choque).
• Retomar a RCP:
  • sem reavaliar o ritmo ou sentir o pulso, retomar a RCP imediatamente, começando com a compressão torácica.
• Continuar a RCP durante 2 minutos, depois fazer uma breve pausa para verificar o monitor:
• Se a FV/TV persistir, administrar um terceiro choque (com o mesmo nível de energia e estratégia de aplicação do choque anterior).
• Retomar a RCP:
  • sem reavaliar o ritmo ou sentir o pulso, retomar imediatamente a RCP, começando com a compressão torácica.
  • administrar adrenalina 10 mcg kg-1 e amiodarona 5 mg kg-1 após o 3º choque, uma vez retomadas as compressões torácicas.
  • repetir a adrenalina a cada ciclo alternado (ou seja, a cada 3-5 min) até ao ROSC.
  • repetir a amiodarona 5 mg kg-1 mais uma vez, após o 5º choque, se ainda estiver num ritmo chocável.

Continuar a administrar choques de 2 em 2 minutos, continuando as compressões durante o carregamento do desfibrilhador e minimizando o mais possível as pausas nas compressões torácicas.
Nota: Após cada 2 minutos de RCP ininterrupta, fazer uma breve pausa para avaliar o ritmo.

• se ainda for FV/TV:
  • continuar a RCP com a sequência chocável (FV/TV).
• se houver assistolia:
  • continuar a RCP e passar para a sequência não chocável (assistolia ou AESP).
• se for observada atividade eléctrica organizada, verificar se há sinais de vida e pulso:
  • se houver ROSC, continuar os cuidados pós-ressuscitação.
  • se não houver pulso (ou uma frequência de pulso < 60 min-1) e não houver outros sinais de vida, continue a RCP e prossiga como na sequência não chocável acima.

Se a desfibrilhação tiver sido bem sucedida mas a FV/TV voltar a ocorrer, retomar a sequência de RCP e desfibrilhá-la. Administrar um bólus de amiodarona (exceto se já tiverem sido administradas 2 doses) e iniciar uma infusão contínua.

Referência:

1. Conselho de Ressuscitação (Reino Unido). Diretrizes de reanimação 2010.