Lesão no joelho (avaliação de)

Avaliação da lesão do joelho

Um historial detalhado pode ajudar a determinar a natureza da lesão, incluindo

• suporte de peso - o membro estava a suportar peso na altura da lesão?
  
  
• tensão sobre a articulação - havia uma tensão em varo ou valgo ou uma força de rotação a atuar através do joelho no momento da lesão?
  • lesões por torção sem contacto
    • lesão por torção do joelho estendido
      • as causas incluem uma subluxação ou deslocação da patela
        • particularmente no caso de doentes com patela alta, em que a patela está anormalmente elevada em relação ao fémur
          • nesta situação, a patela não está bem encaixada no sulco troclear e corre um risco acrescido de lesão
    • lesão por torção do joelho fletido
      • as causas incluem uma rotura do menisco ou do LCA
        
        
• impacto - houve impacto com o chão, um adversário ou outra estrutura?
  • por exemplo, a maioria das rupturas do ligamento cruzado anterior são lesões por torção sem contacto
  • informe-se sobre o local do contacto:
    • golpe na face anterior do joelho
      • pancada no joelho hiperextendido:
        • as causas incluem lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ou do canto posterolateral
      • golpe no joelho fletido (como numa lesão no tablier):
        • as causas incluem lesão do ligamento cruzado posterior (LCP)
    • pancada na face lateral do joelho (lesão em valgo)
      • resultaria num estiramento súbito das estruturas do lado medial do joelho
        • o ligamento colateral medial superficial é o que apresenta maior risco de lesão
    • pancada na face medial do joelho (lesão em varo)
      
      • aumenta a tensão no exterior do joelho
        • possível lesão do canto póstero-lateral
• local da dor no joelho
  • se dor medial no joelho
    • se for uma lesão aguda do joelho, considerar
      • lesão do menisco medial, lesão da cartilagem articular do compartimento medial ou lesão do ligamento colateral medial (LCM)
    • se for uma lesão crónica, as causas incluem
      • artrite do compartimento medial, bursite da pata anserina e uma rotura degenerativa do menisco medial
  • se dor lateral no joelho
    • se for uma lesão aguda do joelho, as causas incluem:
      • rutura do menisco lateral, lesão da cartilagem articular do compartimento lateral ou lesão do canto póstero-lateral (incluindo o ligamento colateral fibular)
    • se for uma lesão crónica do joelho, as causas incluem
      • artrite do compartimento lateral, bursite do bíceps e rutura degenerativa do menisco lateral
  • se dor anterior no joelho
    • se for uma lesão aguda, as causas incluem
      • subluxação ou luxação da patela e lesões condrais da patela ou do sulco troclear
      • a rutura do tendão patelar deve ser considerada se o paciente tiver entre 30 e 45 anos de idade
      • a rutura do quadríceps é mais provável na faixa etária dos 45 aos 60 anos
    • se a lesão for crónica, as causas incluem
      • condromalácia da articulação patelo-femoral (artrite) e tendinite patelar
  • se dor posterior no joelho
    • se a lesão for aguda, as causas incluem
      • lesões da cápsula posterior, lesão do ligamento cruzado posterior ou rupturas meniscais do corno posterior
    • se a lesão for crónica, as causas incluem
      • lesões meniscais do corno posterior ou um quisto de Baker (poplíteo)
        
        
• som e sensação - o doente sentiu ou ouviu um "estalido" ou uma "deslocação" do joelho?
  • um "estalido" ocorre classicamente com a rutura do ligamento cruzado anterior (LCA)
  • um "deslocamento" pode ocorrer com a rutura do LCA ou com a deslocação da rótula
    
    
• pormenores pós-lesão - uma história de colapso, incapacidade de continuar a jogar ou incapacidade de suportar o peso após a lesão levanta a suspeita de fratura ou lesão ligamentar de alto grau
  
  
• inchaço do joelho - houve inchaço e com que rapidez?
  • um derrame que se desenvolve rapidamente em poucas horas indica muito provavelmente uma hemartrose
    • a origem da hemorragia pode ser dos vasos de uma rutura do ligamento cruzado ou de uma fratura do osso dentro da cápsula articular. Neste último caso, pode ser observada uma lipo-hemartrose numa radiografia simples lateral em decúbito dorsal
  • um derrame que se desenvolva mais lentamente ou no dia seguinte tem mais probabilidades de ser uma sinovite traumática associada a roturas meniscais e patologia condral
  • avaliação com base na idade do doente e na cronicidade do derrame:
    • se for um derrame agudo
      • se a lesão traumática ocorrer num doente jovem, o mais frequente é uma rotura do ligamento cruzado anterior, seguida de roturas meniscais e subluxações da patela
      • se a lesão for traumática em doentes mais velhos, as causas incluem lesões meniscais, fracturas do planalto tibial, agravamento de processos artríticos subjacentes ou lesões ligamentares
    • se se tratar de um derrame crónico
      • nos derrames crónicos (incluindo os que apresentam um traumatismo evidente), as causas incluem um processo osteoartrítico subjacente, um processo inflamatório, uma infeção ou um tumor
      • o calor ou a vermelhidão da articulação podem ser indicativos de uma infeção ou de um processo inflamatório
        • a aspiração do joelho afetado pode ser indicada para avaliar o líquido sinovial - pode avaliar um derrame num joelho agudo para confirmar a hemartrose
      • os derrames sanguinolentos são geralmente mais consistentes com traumatismo ou tumor (sinovite vilonodular pigmentada)
      • O quisto de Baker pode indicar inchaço noutro local da articulação e que este líquido extravasou posteriormente no joelho, no espaço entre o braço direto do tendão semimembranoso e a cabeça medial do tendão gastrocnémio
        
        
• estalidos, bloqueio e instabilidade
  • o estalido doloroso pode ocorrer com lesões meniscais ou patologia condral
  • o bloqueio verdadeiro indica um bloqueio mecânico à extensão por um fragmento meniscal deslocado ou um corpo solto
    • uma rotura meniscal causa frequentemente a perda da amplitude de movimento final
    • um corpo solto pode causar bloqueio em graus variáveis de flexão
  • um joelho que funciona bem no eixo antero-posterior mas cede com movimentos de rotação (muitas vezes sem dor) sugere uma deficiência do LCA
  • um joelho que se sente instável ao descer escadas ou ao caminhar numa descida sugere deficiência do ligamento cruzado posterior (LCP) ou patologia patelo-femoral
  • note-se que a "cedência" também pode ocorrer secundária à inibição muscular relacionada com a dor
    
    
• alguma lesão anterior?
  • pode ter sintomas secundários a uma lesão anterior ou a uma cirurgia anterior
  • é necessário verificar se as alterações no inchaço ou no movimento, quando comparadas com o joelho normal contralateral, são agudas ou crónicas
  • se houver lesões ligamentares anteriores, com ou sem cirurgia, existe um risco acrescido de voltar a lesionar estruturas e causar outras lesões secundárias
  • se houver reparação medniscal anterior, existe um risco elevado de desenvolver artrite do mesmo compartimento - pode provocar dor e inchaço durante as actividades

Exame físico

Este exame pode ser difícil no contexto agudo e pode ter de ser repetido vários dias após a lesão.

O exame envolve a avaliação da sustentação do peso, inspeção, palpação para detetar sensibilidade e derrame, avaliação da amplitude de movimentos e da força muscular e testes especiais para excluir lesões específicas, incluindo

• Rutura do LCA - Testes de Lachman e de pivot shift
  
  
• Lesão do LCP - teste de tração posterior e de queda posterior
  
  
• lesão do ligamento colateral - testes de esforço em varo e valgo
  
  
• lesão meniscal - teste de McMurray
  
  
• luxação da rótula - teste de apreensão da rótula

Investigação

No contexto agudo, o exame do joelho é difícil e a história e as investigações são os meios mais úteis para determinar um diagnóstico.

Uma série de radiografias simples do joelho consiste em quatro vistas:

• anterior-posterior, lateral, intercondilar e patelofemoral, e é a primeira investigação ideal no contexto de uma lesão aguda do joelho
• procurar fracturas dos côndilos femorais, do planalto tibial e lesões por avulsão
• no contexto hiper-agudo, são geralmente obtidas apenas duas vistas - anterior posterior e lateral
• de acordo com as regras de Ottawa sobre o joelho, uma série de radiografias do joelho está indicada para pessoas que tenham sofrido uma lesão no joelho e que demonstrem qualquer uma das seguintes caraterísticas
  • idade igual ou superior a 55 anos
  • sensibilidade isolada da rótula (sem sensibilidade óssea no joelho para além da rótula)
  • sensibilidade na cabeça do perónio
  • incapacidade de fletir até 90
  • incapacidade de suportar peso, tanto imediatamente como no serviço de urgência, durante 4 passos
• em alguns casos, uma tomografia computorizada (TC) pode ser útil, sobretudo para detetar fracturas ocultas ou intra-articulares antes da cirurgia

RMN - o melhor exame para avaliar lesões ligamentares; é útil para determinar um diagnóstico em caso de dúvida

• são particularmente úteis para o diagnóstico de lesões agudas, em que a hemorragia e o edema são notados pelo aumento da captação de sinal nos exames de RM

Aspiração - pode ser utilizada para distinguir uma hemartrose de uma sinovite

TAC

• mais frequentemente utilizada para avaliar patologia óssea significativa - melhor investigação para fracturas se os raios X forem equívocos
  • na investigação de lesões agudas do joelho inclui a avaliação de fracturas, tumores e avaliações pós-cirúrgicas em que a RM pode não ser possível (doentes com pacemakers, metal significativo à volta do joelho)

Referência:

• 1) Scotney B. Sports knee injuries - assessment and management. Aust Fam Physician. 2010 Jan-Fev;39(1-2):30-4. Dor no joelho de início súbito Lesões comuns