Curso e tratamento da ciática

De um modo geral, a evolução clínica da ciática aguda é favorável e a maior parte da dor e da incapacidade associada desaparece no prazo de duas semanas (1)

• cerca de 50% dos doentes com ciática aguda incluídos em grupos de placebo em ensaios aleatórios de intervenções não cirúrgicas relataram uma melhoria no prazo de 10 dias e cerca de 75% relataram uma melhoria após quatro semanas
• na maioria dos doentes, o prognóstico é bom, mas, ao mesmo tempo, uma percentagem substancial (até 30%) continua a ter dores durante um ano ou mais

Os doentes devem ser tranquilizados quanto ao facto de os sintomas serem auto-limitantes e desaparecerem normalmente sem quaisquer medidas específicas. Os doentes devem ser aconselhados a manterem-se activos e a continuarem as suas actividades diárias normais (1).

O tratamento precoce pode, por conseguinte, ser conservador, não se justificando uma investigação exaustiva numa primeira fase. O principal objetivo do tratamento conservador é reduzir a dor, quer através de analgésicos, quer através da redução da pressão sobre a raiz nervosa. É consensual que o tratamento inicial seja conservador durante cerca de 6-8 semanas (1). Os pilares do tratamento conservador são (1):

• explicar a causa dos sintomas e tranquilizar os doentes quanto ao facto de os sintomas diminuírem normalmente com o tempo sem medidas específicas
• aconselhar a manter-se ativo e a continuar as actividades diárias; algumas horas de repouso na cama podem proporcionar algum alívio sintomático, mas não resultam numa recuperação mais rápida
• prescrever medicamentos, se necessário, de acordo com quatro etapas: (1) paracetamol; (2) anti-inflamatórios não esteróides; (3) tramadol, paracetamol ou anti-inflamatório não esteroide em combinação com codeína; e (4) morfina
• consultar imediatamente um neurocirurgião em caso de síndroma da cauda equina ou de paresia aguda grave ou progressiva (no espaço de alguns dias)
• consultar um neurologista, neurocirurgião ou cirurgião ortopédico para considerar a possibilidade de cirurgia em casos de dor radicular intratável (que não responde à morfina) ou se a dor não diminuir após 6-8 semanas de cuidados conservadores

As injecções de esteróides epidurais podem ser consideradas para os doentes na fase aguda da doença (2).

No entanto, as revisões sistemáticas examinaram várias opções de tratamento (1):

• compromisso entre benefício e dano - repouso na cama
• provável benefício - manter-se ativo, em contraste com o repouso no leito
• eficácia desconhecida - analgésicos ou anti-inflamatórios não esteróides, acupunctura, injecções de esteróides epidurais, manipulação da coluna vertebral, terapia de tração, fisioterapia, tratamento comportamental, tratamento multidisciplinar

Os seguintes doentes devem ser encaminhados para um especialista para a possibilidade de cirurgia

• os doentes que não respondem à morfina
• se a dor não melhorar após 6-8 semanas de tratamento conservador (1)

De acordo com as diretrizes holandesas, a cirurgia deve ser proposta aos doentes que não melhoram após 6 semanas de tratamento conservador (3). Procedimentos cirúrgicos destinados a aliviar a pressão sobre as raízes nervosas:

• laminectomia
• discectomia
• quimonucleólise
• técnicas percutâneas

O NICE afirma (5):

• considerar a descompressão da coluna vertebral para pessoas com ciática quando o tratamento não cirúrgico não melhorou a dor ou a função e os seus achados radiológicos são consistentes com sintomas ciáticos

Notas:

• erurgia precoce versus tratamento conservador prolongado em doentes com ciática causada por hérnia discal lombar
  • Um RCT comparou a cirurgia precoce com o tratamento conservador prolongado em doentes com ciática secundária a uma hérnia discal lombar (2)
    • a cirurgia precoce proporcionou uma taxa mais rápida de alívio da dor e de recuperação percepcionada
    • no entanto, os resultados a um ano do grupo de cirurgia foram semelhantes aos resultados dos doentes que começaram com tratamento conservador e foram submetidos a cirurgia apenas se os sintomas não melhorassem
  • a curto prazo, a cirurgia precoce reduziu a incapacidade, a dor nas pernas e a dor nas costas mais do que o tratamento conservador (3)
    
    
• O NICE forneceu orientações sobre o tratamento farmacológico da ciática (5). As sugestões do NICE são apresentadas de seguida:
  • não propor gabapentinóides, outros antiepilépticos, corticosteróides orais ou benzodiazepinas para o tratamento da ciática, uma vez que não existem provas globais de benefícios e existem provas de danos
  • não oferecer opiáceos para o tratamento da ciática crónica
  • se uma pessoa já estiver a tomar opióides, gabapentinóides ou benzodiazepinas para a ciática, explicar os riscos de continuar a tomar estes medicamentos
    • como parte da tomada de decisão partilhada sobre a interrupção dos opióides, gabapentinóides ou benzodiazepinas para a ciática, discutir com a pessoa os problemas associados à abstinência
  • estar ciente do risco de danos e da evidência limitada de benefícios do uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) na ciática
    • se prescreverem AINEs para a ciática:
      • ter em conta as potenciais diferenças na toxicidade gastrointestinal, hepática e cardio-renal, e os factores de risco da pessoa, incluindo a idade
      • pensar numa avaliação clínica adequada, na monitorização contínua dos factores de risco e na utilização de tratamento gastroprotector
      • utilizar a dose eficaz mais baixa durante o período de tempo mais curto possível

Para obter orientações do NICE sobre a gestão da dor crónica (dor que dura mais de 3 meses), consulte o item relacionado.

Referência:

1. Koes BW et al. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2007 Jun 23;334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Ciática: uma revisão da história, epidemiologia, patogénese e o papel da injeção epidural de esteróides no tratamento. British Journal of Anaesthesia 2007 99(4):461-473
3. Peul WC et al. Cirurgia versus tratamento conservador prolongado para a ciática. N Engl J Med 2007 31 de maio; 356:2245-56.
4. Peul WC et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1351-4.
5. NICE (outubro de 2020). Dor lombar e ciática em maiores de 16 anos: avaliação e gestão