Evolução e tratamento da ciática

Em geral, o curso clínico da ciática aguda é favorável e a maior parte da dor e da incapacidade associada desaparece no prazo de duas semanas (1)

• cerca de 50% dos doentes com ciática aguda incluídos nos grupos de placebo em ensaios aleatórios de intervenções não cirúrgicas relataram melhorias no prazo de 10 dias e cerca de 75% relataram melhorias após quatro semanas
• Na maioria dos doentes, portanto, o prognóstico é bom, mas, ao mesmo tempo, uma proporção substancial (até 30%) continua a sentir dor durante um ano ou mais

Os doentes devem ser tranquilizados quanto ao facto de os sintomas serem autolimitados e, normalmente, desaparecerem sem quaisquer medidas específicas. Deve aconselhá-los-se a manterem-se ativos e a prosseguirem com as suas atividades diárias normais (1).

O tratamento precoce pode, portanto, ser conservador, não sendo necessária, numa primeira fase, uma investigação exaustiva. O objetivo principal do tratamento conservador é reduzir a dor, quer através de analgésicos, quer através da redução da pressão sobre a raiz nervosa. O consenso é que o tratamento inicial seja conservador durante cerca de 6 a 8 semanas (1). Os pilares do tratamento conservador são (1):

• explicar a causa dos sintomas e tranquilizar os doentes, informando-os de que os sintomas geralmente diminuem com o tempo sem medidas específicas
• aconselhar a manter-se ativo e a prosseguir com as atividades diárias; algumas horas de repouso na cama podem proporcionar algum alívio sintomático, mas não resultam numa recuperação mais rápida
• prescrever medicamentos, se necessário, de acordo com quatro etapas: (1) paracetamol; (2) anti-inflamatórios não esteróides; (3) tramadol, paracetamol ou anti-inflamatório não esteróide em combinação com codeína; e (4) morfina
• encaminhar imediatamente para um neurocirurgião em casos de síndrome da cauda equina ou paresia aguda grave ou paresia progressiva (no espaço de alguns dias)
• encaminhar para um neurologista, neurocirurgião ou cirurgião ortopédico para avaliação da possibilidade de cirurgia em casos de dor radicular intratável (que não responde à morfina) ou se a dor não diminuir após 6 a 8 semanas de tratamento conservador

Podem ser consideradas injeções epidurais de esteróides para doentes na fase aguda da doença (2).

No entanto, revisões sistemáticas analisaram várias opções de tratamento (1):

• equilíbrio entre benefícios e riscos — repouso na cama
• provavelmente benéfico — manter-se ativo, em contraste com o repouso na cama
• eficácia desconhecida — analgésicos ou anti-inflamatórios não esteróides, acupuntura, injeções epidurais de esteróides, manipulação da coluna vertebral, terapia de tração, fisioterapia, tratamento comportamental, tratamento multidisciplinar

Os seguintes doentes devem ser encaminhados para um especialista para avaliação da possibilidade de cirurgia

• pacientes que não respondem à morfina
• se a dor não melhorar após 6 a 8 semanas de tratamento conservador (1)

De acordo com as diretrizes holandesas, a cirurgia deve ser proposta aos doentes que não apresentem melhorias após 6 semanas de tratamento conservador (3). Procedimentos cirúrgicos destinados a aliviar a pressão sobre as raízes nervosas:

• laminectomia
• discectomia
• quimionucleólise
• técnicas percutâneas

O NICE afirma (5):

• considerar a descompressão espinhal para pessoas com ciática quando o tratamento não cirúrgico não tiver melhorado a dor ou a função e os seus resultados radiológicos forem consistentes com os sintomas da ciática

Notas:

• ecirurgia precoce versus tratamento conservador prolongado em doentes com ciática causada por hérnia discal lombar
  • Um ensaio clínico aleatório (ECA) comparou a cirurgia precoce com o tratamento conservador prolongado em doentes com ciática secundária a uma hérnia discal lombar (2)
    • a cirurgia precoce proporcionou um alívio mais rápido da dor e uma recuperação percebida mais rápida
    • no entanto, os resultados ao fim de 1 ano do grupo submetido a cirurgia foram semelhantes aos resultados observados nos doentes que iniciaram com tratamento conservador e só foram submetidos a cirurgia caso os sintomas não melhorassem
  • a curto prazo, a cirurgia precoce reduziu a incapacidade, a dor nas pernas e a dor nas costas em maior medida do que o tratamento conservador (3)
    
    
• O NICE emitiu orientações sobre o tratamento farmacológico da ciática (5). As sugestões do NICE são as seguintes:
  • não prescrever gabapentinoides, outros antiepilépticos, corticosteroides orais ou benzodiazepinas para o tratamento da ciática, uma vez que não há evidência global de benefício e há evidência de efeitos adversos
  • não prescreva opióides para o tratamento da ciática crónica
  • se uma pessoa já estiver a tomar opióides, gabapentinoides ou benzodiazepinas para a ciática, explicar os riscos de continuar a tomar estes medicamentos
    • como parte da tomada de decisão partilhada sobre a eventual suspensão dos opióides, gabapentinoides ou benzodiazepinas para a ciática, discutir com a pessoa os problemas associados à abstinência
  • esteja ciente do risco de efeitos adversos e da evidência limitada de benefícios decorrentes da utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) na ciática
    • Se prescrever AINEs para a ciática:
      • tenha em conta as potenciais diferenças na toxicidade gastrointestinal, hepática e cardiorrenal, bem como os fatores de risco da pessoa, incluindo a idade
      • ponderar uma avaliação clínica adequada, o acompanhamento contínuo dos fatores de risco e a utilização de tratamento gastroprotetor
      • utilizar a dose eficaz mais baixa durante o período de tempo mais curto possível

Para obter orientações do NICE relativas ao tratamento da dor crónica (dor que persiste por mais de 3 meses), consulte o item em destaque.

Referência:

1. Koes BW et al. Diagnóstico e tratamento da ciática. BMJ. 23 de junho de 2007;334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Ciática: uma revisão da história, epidemiologia, patogénese e do papel da injeção epidural de esteróides no tratamento. British Journal of Anaesthesia 2007 99(4):461-473
3. Peul WC et al. Cirurgia versus tratamento conservador prolongado para a ciática. N Engl J Med, 31 de maio de 2007; 356:2245-56.
4. Peul WC et al. Tratamento conservador prolongado versus cirurgia precoce em doentes com ciática resultante de hérnia discal lombar: análise de custo-utilidade em conjunto com um ensaio clínico aleatório controlado. BMJ. 14 de junho de 2008; 336(7657):1351-4.
5. NICE (agosto de 2026). Dor lombar e ciática em maiores de 16 anos: avaliação e gestão