Processo de diagnóstico

É importante distinguir uma rutura do tendão de Aquiles de uma rutura incompleta do tendão e de uma rutura do músculo sóleo. Até 25% das rupturas não são detectadas na primeira apresentação e o atraso no seu tratamento pode impedir significativamente a recuperação subsequente.

Os exames para detetar uma rutura do tendão de Aquiles incluem:

• teste da ponta dos pés:
  • é muito improvável que um doente que consiga ficar em bicos de pés sobre a perna afetada tenha uma rutura do tendão de Aquiles
  • outras causas de dor no pé ou no tornozelo podem também impedir que se fique em bicos de pés (ou seja, é um teste altamente sensível mas não específico)
    
    
• O teste de compressão de Simmond e o teste de pressão de Copeland são ambos testes sensíveis à rutura do tendão de Aquiles

processo de diagnóstico:

O diagnóstico de rutura aguda do tendão de Aquiles pode não ser efectuado por um não especialista em 20% dos casos. Este facto pode dever-se a várias razões:

• o médico pode pensar numa contusão local (em vez de uma rutura) com base na explicação do doente (pontapé ou pancada na parte de trás do tendão do calcanhar por uma bola ou raquete)
  
  
• a lesão pode ser considerada trivial devido a:
  • ausência de um estalido audível na história do doente
  • ausência de dor em cerca de um terço dos doentes
  • hematoma externo ligeiro e inchaço (uma vez que o tendão geralmente se rompe dentro da sua bainha paratenoniana)
  • pode não ser sentida uma lacuna nas roturas longitudinais
  • outros plantarflexores podem mascarar a fraqueza de uma rutura do tendão de Aquiles (1,2,3)

Exame físico

Instruir o doente para se deitar em decúbito ventral na marquesa de exame com os pés pendentes sobre a borda.

• O defeito no tendão de Aquiles é visível na maioria dos doentes, acompanhado de inchaço devido a um hemotoma peritendinoso
• o defeito é geralmente palpável (com uma sensibilidade de 0,71 e uma especificidade de 0,89)
• Os testes específicos para o diagnóstico incluem: Teste de Simmonds ou de Thompsons
  • Teste de Thompsons - os músculos da barriga da perna são apertados suavemente enquanto se observa o movimento do pé
    • num tendão intacto - o pé faz uma flexão plantar (teste negativo)
      • O falso negativo pode ocorrer
        • quando o paciente tem um tendão plantar intacto
        • no caso de uma rutura crónica, em que o tecido cicatricial e a fibrose do paratenon podem imitar a continuidade entre o ventre do músculo gastroc-soleus e o calcâneo
    • na rutura do tendão - pouca ou nenhuma flexão plantar do pé em relação à perna contralateral (teste positivo) (1,2)

A tríade de Simmonds (ângulo de declinação, palpação de uma fenda e compressão da barriga da perna) é o método de exame preferido, uma vez que permite um diagnóstico mais preciso do que o teste de compressão da barriga da perna de Thomson (2).

• olhar (observar o ângulo de declinação do pé)
  • A alteração do ângulo de declinação (ou "ângulo de balanço") indica a perda de tensão causada pela rutura do tendão
  • quando comparado com a perna normal, o tornozelo e o pé da perna afetada estão posicionados numa posição mais dorsiflexionada
  • um teste modificado foi introduzido por Matels
    • o doente é instruído a fletir ativamente o joelho até 90° enquanto observa se o pé da perna lesionada fica numa posição mais dorsiflexionada
    • este teste, por si só, tem uma sensibilidade de 0,88 e um valor preditivo positivo de 0,92
• sentir - palpar a lacuna
  • palpar o tendão ao longo de todo o seu comprimento para identificar uma lacuna
  • a sensibilidade é de apenas 0,73 e o valor preditivo positivo é de 0,82
• movimento - compressão da barriga da perna
  • teste semelhante ao teste de compressão da barriga da perna de Thomson
  • os resultados devem ser registados como "flexão plantar observada" ou "flexão plantar não observada" (uma vez que "teste de compressão da barriga da perna positivo" pode significar tanto uma flexão plantar positiva como uma rutura positiva)
  • tem uma sensibilidade de 0,96 e um valor preditivo positivo de 0,98 (2)

Imagiologia

• geralmente não é necessária, uma vez que a doença pode ser diagnosticada clinicamente
• se o diagnóstico não for claro (rutura parcial ou tendinopatia), a ultrassonografia ou a ressonância magnética podem ser úteis
• ultrassom:
  • é melhor do que a radiografia
    • pode distinguir:
      • rutura completa
      • rutura parcial
      • paratenonite

É importante que um doente com suspeita de rutura aguda do Aquiles seja encaminhado para um ortopedista no próprio dia, em vez de pedir exames que podem atrasar o tratamento (2).

Nota:

• a tríade de Simmonds é preferível ao teste de compressão isolada da barriga da perna de Thomson
  • estudos comparativos referem que dois dos três testes são positivos em todas as rupturas, o que faz com que a sensibilidade seja de 100% para esta tríade

Referências:

• (1) Gulati V et al. Gestão da lesão do tendão de Aquiles: Uma revisão sistemática dos conceitos actuais. World J Orthop. 2015;6(4):380-6.
• (2) Singh D. Rutura aguda do tendão de Aquiles. BMJ. 2015;351:h4722.
• (3) Pedowitz D, Kirwan G. Rupturas do tendão de Aquiles. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6(4):285-93.