Antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)/beta2-agonista de ação prolongada (LABA)/corticosteroide inalado (ICS) versus LAMA/LABA em doentes com DPOC sintomática

Antagonista muscarínico de longa duração de ação (LAMA)/beta2-agonista de longa duração de ação (LABA)/corticosteroide inalado (ICS) versus LAMA/LABA em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) sintomática

O relatório estratégico da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024 recomenda (1)

• uma abordagem faseada do tratamento farmacológico, começando com um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) ou um beta2-agonista de ação prolongada (LABA) para a maioria dos doentes com DPOC, e passando para a broncodilatação dupla como passo seguinte
• para os doentes altamente sintomáticos (por exemplo, pontuação no COPD Assessment Test >20) e com um historial de exacerbações (≥2 exacerbações moderadas ou ≥1 que levou à hospitalização), recomenda-se a terapêutica dupla LAMA/LABA como tratamento inicial
• recomenda a terapêutica tripla com LAMA/LABA/ICS como tratamento inicial para os doentes com um risco acrescido de exacerbações e com níveis de eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro e como seguimento de doentes com risco acrescido de exacerbação apesar do tratamento com LABA/ICS ou LAMA/LABA e com níveis de eosinófilos no sangue ≥100 células/microlitro.

Existem provas de estudos que demonstram uma taxa de mortalidade mais baixa durante o tratamento com antagonista muscarínico de longa duração (LAMA)/beta2-agonista de longa duração (LABA)/corticosteroide inalado (ICS) versus LAMA/LABA em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) sintomática e uma história de exacerbações (2,3):

• análise do estudo IMPACT (Informing the Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treatment) (2)
  • este estudo demonstrou uma redução significativa do risco de mortalidade por todas as causas (ACM) com furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol (FF/UMEC/VI) versus UMEC/VI em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) em risco de futuras exacerbações
  • análise secundária de um resultado de eficácia do ensaio IMPACT, a terapêutica tripla FF/UMEC/VI de inalador único, administrada uma vez por dia, reduziu o risco de ACM versus UMEC/VI em doentes com DPOC sintomática e história de exacerbações
• estudo comparou a dose fixa tripla de um glucocorticoide inalado, um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) e um beta2-agonista de ação prolongada (LABA) para a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) - o estudo examinou a utilização de glucocorticoide inalado em dois níveis de dose (3)
  • demonstrou que a terapêutica tripla com budesonida, glicopirrolato e formoterol duas vezes por dia resultou numa taxa mais baixa de exacerbações moderadas ou graves da DPOC do que glicopirrolato-formoterol ou budesonida-formoterol
• Miravitlles et al. observaram que "... nenhum destes ensaios foi concebido ou avaliado em termos de mortalidade; além disso, apenas incluíram doentes com DPOC altamente sintomática e com um risco elevado de exacerbações futuras e, como tal, não são representativos da maioria dos doentes, que têm DPOC moderada e não têm exacerbações frequentes..."

Uma análise conjunta de mais de 6000 doentes com DPOC ligeira a muito grave e risco de exacerbação predominantemente baixo não mostrou diferenças na mortalidade com LAMA/LABA versus LAMA/LABA/ICS, sugerindo que o benefício de sobrevivência da terapêutica tripla observado em alguns estudos recentes pode ser específico de uma população de alto risco (4)

• Isto apoia as actuais recomendações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease de que a terapêutica tripla deve ser reservada para as subpopulações de doentes que dela mais necessitam (por exemplo, aqueles com um fenótipo eosinofílico e um elevado risco de exacerbações) para evitar a utilização excessiva de CI.

Referência:

1. Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Redução da mortalidade por todas as causas com fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1508-1516. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Terapia inalatória tripla em duas doses de glicocorticóides em DPOC moderada a muito grave. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Miravitlles M, Verhamme K, Calverley PMA, Dreher M, Bayer V, Gardev A, de la Hoz A, Wedzicha J, Price D. A Pooled Analysis of Mortality in Patients with COPD Receiving Dual Bronchodilation with and without Additional Inhaled Corticosteroid. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 11;17:545-558.