Critérios de referenciação dos cuidados primários - asma

No que respeita à asma aguda (1):

Os critérios de admissão incluem:

• quaisquer caraterísticas de um ataque de asma com risco de vida ou quase fatal
• quaisquer caraterísticas de um ataque grave que persistam após o tratamento inicial
• os doentes cujo pico de fluxo seja superior a 75% do melhor ou do previsto uma hora após o tratamento inicial podem ter alta do Serviço de Urgência, exceto se satisfizerem algum dos seguintes critérios, caso em que o internamento pode ser adequado:
  • ainda têm sintomas significativos
  • preocupações com a adesão ao tratamento
  • viver sozinho/socialmente isolado
  • problemas psicológicos
  • incapacidade física ou dificuldades de aprendizagem
  • ataque de asma anterior quase fatal
  • ataque de asma apesar de comprimidos de esteróides em dose adequada antes da apresentação
  • apresentação nocturna
  • gravidez

É adequado um limiar de admissão mais baixo para os doentes

• observados à tarde ou à noite, em vez de mais cedo durante o dia
• com início recente de sintomas noturnos ou agravamento dos sintomas
• que tenham tido ataques graves anteriores, especialmente se o início foi rápido
• em quem existe preocupação quanto à avaliação da gravidade dos sintomas
• em quem existe preocupação com as circunstâncias sociais ou com a capacidade dos familiares para responderem adequadamente (1)

No que diz respeito aos critérios de referenciação sugeridos para a asma crónica, o NICE declarou (2)

• asma em indivíduos com idade igual ou superior a 12 anos
  • se a asma não for confirmada pela contagem de eosinófilos, FeNO, BDR (reversibilidade do broncodilatador) ou variabilidade do PFE, mas se ainda houver suspeita clínica, encaminhar para consideração de um teste de provocação brônquica
    • diagnosticar a asma se estiver presente uma hiper-responsividade brônquica
  • encaminhar as pessoas com asma não controlada com um tratamento que contenha uma dose elevada de corticosteróides inalados (ICS) para um especialista em cuidados de asma
  • para pessoas com 12 ou mais anos de idade com asma que não está controlada com uma dose moderada de MART (Maintenance and Reliever Therapy) apesar de uma boa adesão:
    • verificar o nível de óxido nítrico exalado fraccionado (FeNO), se disponível, e a contagem de eosinófilos no sangue
      • se algum destes valores for elevado, consultar um especialista em asma
  • encaminhar as pessoas para um especialista em asma quando a asma não está controlada apesar do tratamento com MART em dose moderada e ensaios com um LTRA (antagonista dos receptores de leucotrienos) e um LAMA (antagonista muscarínico de ação prolongada)
  • encaminhar as pessoas com suspeita de asma profissional para um especialista em asma profissional
    
    
• asma em crianças dos 5 aos 11 anos de idade
  • no que respeita ao diagnóstico
    • se a asma não for confirmada pela variabilidade do FeNO, da BDR ou do PEF, mas ainda houver suspeita clínica, efetuar um teste cutâneo de picada aos ácaros do pó da casa ou medir o nível total de IgE e a contagem de eosinófilos no sangue
      • se ainda houver dúvidas quanto ao diagnóstico, consultar um especialista em pediatria para obter uma segunda opinião, incluindo a consideração de um teste de provocação brônquica
  • no que respeita ao tratamento
    • encaminhar as crianças para um especialista em cuidados de asma se a asma não estiver controlada com o tratamento pediátrico de manutenção com MART em dose moderada ou com ICS/LABA (agonista beta-2 de ação prolongada) em dose moderada (com ou sem um LTRA, dependendo da resposta anterior)
      
      
• asma em crianças com menos de 5 anos de idade
  • em conformidade com o algoritmo de asma sugerido:
    • se os sintomas não desaparecerem durante o período experimental, adotar os seguintes passos sequenciais:
      • verificar a técnica e a adesão ao inalador
      • verificar se existe uma fonte ambiental para os sintomas (por exemplo, bolor em casa, casas frias, fumadores ou poluição do ar interior)
      • analisar se existe um diagnóstico alternativo
    • se nada disto explicar a falta de resposta ao tratamento, encaminhar a criança para um especialista em cuidados de asma
      
      
    • se houver suspeita de asma não controlada em crianças com menos de 5 anos que estejam a receber uma dose pediátrica moderada de CI como terapêutica de manutenção e se um ensaio de um LTRA não tiver sido bem sucedido ou não for tolerado, suspender o LTRA e encaminhar a criança para um especialista em cuidados de asma para investigação e tratamento adicionais
      
      
    • encaminhar para um pediatra especialista em doenças respiratórias qualquer criança em idade pré-escolar que tenha dado entrada no hospital, ou 2 ou mais admissões num serviço de urgência, com pieira num período de 12 meses

Referência:

1. British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. British Guideline on the Management of Asthma. Uma diretriz clínica nacional
2. NICE (novembro de 2024). Asma: diagnóstico, monitorização e gestão da asma crónica (BTS, NICE, SIGN)