Tratamento farmacológico de acompanhamento

É fornecido um algoritmo separado para o tratamento de SEGUIMENTO, em que a gestão se baseia em duas caraterísticas-chave tratáveis: persistência da dispneia e ocorrência de exacerbações

Figura 3.9 está disponível em Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica

A figura acima sugere estratégias de escalonamento e desescalonamento com base nos dados de eficácia e segurança disponíveis

A resposta ao escalonamento do tratamento deve ser sempre analisada e o desescalonamento deve ser considerado se houver falta de benefício clínico e/ou se ocorrerem efeitos secundários.

A redução do escalonamento também pode ser considerada em doentes com DPOC a receber tratamento que regressam com a resolução de alguns sintomas que, subsequentemente, podem necessitar de menos terapêutica.

Os doentes em que se considere a modificação do tratamento, em particular a redução do escalonamento, devem ser submetidos a um controlo médico rigoroso.

Os autores da GOLD referem que estão plenamente conscientes de que o escalonamento do tratamento não foi sistematicamente testado; os ensaios de redução do escalonamento são também limitados e incluem apenas ICS.

Tratamento farmacológico de seguimento

• O algoritmo de tratamento farmacológico de seguimento pode ser aplicado a qualquer doente que já esteja a fazer tratamento(s) de manutenção, independentemente do grupo GOLD atribuído no início do tratamento
• deve ser avaliada a necessidade de tratar principalmente a dispneia/limitação do exercício ou de prevenir mais exacerbações.
• Se for considerada necessária uma alteração do tratamento, selecionar o algoritmo correspondente para a dispneia ou para as exacerbações; o algoritmo para as exacerbações também deve ser utilizado para os doentes que necessitem de uma alteração do tratamento tanto para a dispneia como para as exacerbações.

A gestão farmacológica de seguimento deve ser orientada pelos princípios de primeiro rever e avaliar, e depois ajustar, se necessário:

Revisão

• Rever os sintomas (dispneia) e o risco de exacerbação.

Avaliar

• Avaliar a técnica de inalação e a adesão ao tratamento, bem como o papel das abordagens não farmacológicas (abordadas mais adiante neste capítulo).

Ajustar

• Ajustar o tratamento farmacológico, incluindo o escalonamento ou a redução do escalonamento. A mudança de dispositivo inalador ou de moléculas dentro da mesma classe (por exemplo, utilizando um broncodilatador de ação prolongada diferente) pode ser considerada adequada. Qualquer alteração no tratamento exige uma revisão subsequente da resposta clínica, incluindo os efeitos secundários.

Dispneia

• Para os doentes com falta de ar persistente ou limitação do exercício em monoterapia com broncodilatador de ação prolongada, recomenda-se a utilização de dois broncodilatadores:
  • se a adição de um segundo broncodilatador de ação prolongada não melhorar os sintomas, considerar a possibilidade de mudar de dispositivo inalador ou de molécula
    
• em todas as fases, a dispneia devida a outras causas (que não a DPOC) deve ser investigada e tratada adequadamente. A técnica do inalador e a adesão ao tratamento devem ser consideradas como causas de uma resposta inadequada ao tratamento.

Exacerbações

• para os doentes com exacerbações persistentes em monoterapia com broncodilatadores de ação prolongada, recomenda-se o escalonamento para LABA + LAMA.
• nos doentes que desenvolvem novas exacerbações com LABA+LAMA, sugerimos o escalonamento para LABA+LAMA+ICS
  • pode observar-se uma resposta benéfica após a adição de ICS com contagens de eosinófilos no sangue >= 100 células/uL, sendo mais provável uma resposta de maior magnitude com contagens de eosinófilos mais elevadas
• nos doentes tratados com LABA+LAMA+ICS (ou nos doentes com eos <100 células/uL) que continuam a ter exacerbações, podem ser consideradas as seguintes opções
  • adicionar roflumilaste. Isto pode ser considerado em doentes com um FEV1 <50% do previsto e bronquite crónica, particularmente se tiverem tido pelo menos uma hospitalização por exacerbação no ano anterior
    
  • adicionar um macrólido. Existem as melhores provas disponíveis para a utilização de azitromicina, especialmente em pessoas que não são fumadoras. A tomada de decisão deve ter em conta o desenvolvimento de organismos resistentes
    
  • Paragem dos CI. Isto pode ser considerado se existirem efeitos adversos (como pneumonia) ou se for comunicada uma falta de eficácia. No entanto, uma contagem de eosinófilos no sangue >=300 células/mul identifica os doentes com maior probabilidade de sofrerem mais exacerbações após a suspensão dos CSI e que, subsequentemente, devem ser seguidos de perto para detetar recaídas das exacerbações

Doentes em tratamento com LABA+ICS

• Se um doente com DPOC e sem caraterísticas de asma tiver sido tratado - por qualquer razão - com LABA+ICS e estiver bem controlado em termos de sintomas e exacerbações, a continuação com LABA+ICS é uma opção. No entanto, se o doente tiver:
  • Exacerbações adicionais: o tratamento deve ser aumentado para LABA+LAMA+ICS se a contagem de eosinófilos no sangue for >=100 células/uL ou mudado para LABA+LAMA se for <100 células/uL
  • Sintomas graves: deve ser considerada a mudança para LABA+LAMA

Referência:

1. Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2024. Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica