Tratamento farmacológico

Tratamento farmacológico

Os medicamentos normalmente utilizados para tratar a DPOC incluem

Broncodilatadores

Os broncodilatadores inalados são os principais agentes utilizados no tratamento dos sintomas e são normalmente administrados numa base regular para prevenir ou reduzir os sintomas (1)

• beta2-agonistas
  • beta2-agonistas de ação curta (SABA)
    • os efeitos desaparecem normalmente em cerca de 4-6 horas
    • a utilização regular e conforme necessário melhora o FEV1 e os sintomas
    • para a utilização de dose única e conforme necessário na DPOC, parece não haver vantagem na utilização de rotina do levalbuterol em relação aos broncodilatadores convencionais
      
  • beta2-agonistas de ação prolongada (LABA)
    • duração de ação igual ou superior a 12 horas
    • não excluem os benefícios adicionais dos SABAs conforme a necessidade
    • formoterol e salmeterol
      • são preparações duas vezes por dia
      • melhoram significativamente o FEV1 e os volumes pulmonares, a dispneia, o estado de saúde e as taxas de exacerbação
      • não tem qualquer efeito na mortalidade ou na taxa de declínio da função pulmonar
    • o indacaterol é um LABA de toma única diária que melhora a falta de ar, o estado de saúde e a taxa de exacerbações. Alguns doentes apresentam tosse após a inalação de indacaterol
    • o oladaterol e o vilanterol são LABAs adicionais de toma única diária que melhoram a função pulmonar e os sintomas
      
• medicamentos antimuscarínicos
  • podem ser
    • antimuscarínicos de ação curta (SAMAs) - ipratrópio, oxitrópio
      • a utilização regular e consoante a necessidade melhora o FEV1 e os sintomas
      • uma revisão sistémica de ensaios clínicos alega que o ipratrópio, por si só, proporciona pequenos benefícios em relação aos SAMAs em termos de função pulmonar, estado de saúde e necessidade de esteróides orais
    • antimuscarínicos de ação prolongada (LAMAs) - tiotrópio, aclidínio
      • melhoram significativamente o FEV1 e os volumes pulmonares, a dispneia, o estado de saúde e as taxas de exacerbação
      • os ensaios clínicos demonstraram um maior efeito nas taxas de exacerbação e uma diminuição das hospitalizações com o tratamento com LAMA (tiotrópio) em comparação com o tratamento com LABA
        
• metilxantinas
  • os efeitos exactos dos derivados da xantina continuam a ser controversos
  • a teofilina é a metilxantina mais comummente utilizada
  • a teofilina adicionada ao salmeterol produz uma maior melhoria do FEV1 e da falta de ar do que o salmeterol isolado
  • existem provas limitadas e contraditórias relativamente ao efeito de doses baixas de teofilina nas taxas de exacerbação
    
• terapêutica broncodilatadora combinada
  • as combinações de SABAs e SAMAs são superiores em comparação com qualquer um dos medicamentos isoladamente na melhoria do FEV1 e dos sintomas
  • as combinações de LABAs e LAMAs, quando comparadas com a monoterapia
    • aumentam o FEV1 e reduzem os sintomas
    • reduz as exacerbações

Terapêutica anti-inflamatória

• corticosteróides inalados (ICS)
  • existem provas de que os CSI+LABA são mais eficazes do que a monoterapia na melhoria da função pulmonar e do estado de saúde e na redução das exacerbações em doentes com exacerbações e DPOC moderada a grave
  • o tratamento regular com ICS aumenta o risco de pneumonia, especialmente nos doentes com doença grave
  • existe uma relação contínua entre as contagens de eosinófilos no sangue e os efeitos dos CSI; não se observam efeitos e/ou observam-se pequenos efeitos em contagens mais baixas de eosinófilos, com efeitos crescentes observados em contagens mais elevadas de eosinófilos
    • a modelação de dados indica que os regimes contendo CSI têm pouco ou nenhum efeito numa contagem de eosinófilos no sangue < 100 células/muL
    • o limiar de uma contagem de eosinófilos no sangue > 300 células/muL identifica o topo da relação contínua entre eosinófilos e CSI, e pode ser usado para identificar pacientes com maior probabilidade de benefício do tratamento com CSI. Esses limiares de < 100 células/muL e > 300 células/muL devem ser considerados como estimativas
      
• glucocorticóides orais
  • Os glucocorticóides sistémicos nas exacerbações agudas (em hospitalizações ou visitas a serviços de urgência) demonstraram reduzir o insucesso do tratamento, a taxa de recaídas e melhorar a função pulmonar e a falta de ar
  • devido à falta de benefícios em relação aos efeitos secundários, não têm utilidade no tratamento a longo prazo
    
• inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE4)
  • a principal ação dos inibidores da PDE4 é reduzir a inflamação através da inibição da degradação do AMP cíclico intracelular
  • o roflumilast é um medicamento oral de toma única diária, sem atividade broncodilatadora direta
    • reduz as exacerbações moderadas e graves tratadas com corticosteróides sistémicos em doentes com bronquite crónica, DPOC grave a muito grave e um historial de exacerbações
    • são também observados efeitos na função pulmonar quando o roflumilast é adicionado a broncodilatadores de ação prolongada e em doentes que não estão controlados com combinações LABA/ICS de dose fixa
      
• antibióticos
  • a azitromicina e a eritromicina a longo prazo reduzem as exacerbações ao longo de um ano
    
• mucolíticos/antioxidantes
  • a utilização regular de NAC e carbocisteína reduz o risco de exacerbações em populações selecionadas

Cada regime de tratamento deve ser individualizado, uma vez que a gravidade dos sintomas, a limitação do fluxo aéreo e a gravidade da exacerbação podem variar de doente para doente (1).

É importante educar e formar os doentes sobre as técnicas de inalação corretas quando se prescreve um dispositivo inalador

• os factores determinantes de técnicas de inalação deficientes incluem: idade avançada, utilização de vários dispositivos e falta de formação prévia sobre a técnica de inalação
• verificar novamente em cada consulta se os doentes continuam a utilizar corretamente o inalador
• a técnica do inalador e a adesão à terapêutica devem ser avaliadas antes de se concluir que a terapêutica atual é insuficiente
• após a implementação da terapêutica, os doentes devem ser reavaliados quanto à consecução dos objectivos do tratamento e à identificação de eventuais obstáculos ao sucesso do tratamento. Após análise da resposta do doente ao início do tratamento, podem ser necessários ajustamentos no tratamento farmacológico
• As evidências de estudos demonstraram que o tratamento inicial da DPOC com um LABA/ICS é mais eficaz do que o tratamento com um LAMA em doentes com exacerbações anteriores e níveis elevados de eosinófilos no sangue > 300 células/muL

Explicação do tratamento farmacológico inicial (1):

Devem ser prescritos broncodilatadores de curta duração de emergência a todos os doentes para alívio imediato dos sintomas.

• Grupo A:
  • Todos os doentes do Grupo A devem receber tratamento broncodilatador com base no seu efeito na falta de ar. Este pode ser um broncodilatador de curta ou longa duração de ação
  • este tratamento deve ser continuado se o benefício for documentado
    
• Grupo B:
  • o tratamento deve ser iniciado com uma combinação LABA+LAMA
  • se a combinação LABA+LAMA não for considerada adequada, não existem provas que recomendem uma classe de broncodilatador de ação prolongada em detrimento de outra (LABA ou LAMA) para o alívio inicial dos sintomas neste grupo de doentes. No doente individual, a escolha deve depender da perceção do doente relativamente ao alívio dos sintomas
  • É provável que os doentes do grupo B tenham comorbilidades que podem agravar a sua sintomatologia e afetar o seu prognóstico, pelo que estas possibilidades devem ser investigadas
    
• Grupo E:
  • A utilização de LABA+ICS na DPOC não é encorajada; se houver uma indicação para ICS, então LABA+LAMA+ICS demonstrou ser superior a LABA+ICS e é, por conseguinte, a escolha preferida
  • Considerar LABA+LAMA+ICS no grupo E se a contagem de eosinófilos no sangue for >=300 células/µl (recomendação prática)
  • Se os doentes com DPOC tiverem asma concomitante, devem ser tratados como doentes com asma. Por conseguinte, a utilização de ICS é obrigatória.

O início da gestão farmacológica da DPOC de acordo com a avaliação individualizada dos sintomas e do risco de exacerbação, seguindo o esquema ABE, e tendo também em conta a contagem de eosinófilos no sangue, pode ser consultado na GOLD 2025

Referência

1. Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crónica: Relatório 2025. 2025 [publicação na Internet].