Fenitoína e ácido fólico

Os homens e as mulheres que recebem alguns fármacos antiepilépticos (AED) correm o risco de apresentar níveis baixos de ácido fólico no soro e nos glóbulos vermelhos (1):

• o folato no soro e nos glóbulos vermelhos está reduzido em até 90% dos pacientes que recebem fenitoína (PHT), carbamazepina (CBZ) ou barbitúricos
• As DAE que não induzem as enzimas do citocromo P450 não estão associadas a níveis baixos de ácido fólico
• a lamotrigina (LTG), uma AED que tem fracas propriedades folácticas in vitro, não teve efeitos no folato sérico ou nos glóbulos vermelhos em 14 doentes em tratamento de curta duração e em 14 doentes adicionais que tinham sido tratados até 5 anos

Uma revisão descreve as considerações aquando da utilização da combinação de fenitoína e ácido fólico (2):

Benefícios da utilização da combinação

• pode ser necessário que as pessoas tomem fenitoína e ácido fólico.

O ácido fólico pode ser necessário:

• para tratar a deficiência de folato
• para mulheres grávidas ou que planeiam engravidar, para reduzir o risco de anomalias congénitas

O tratamento a longo prazo com fenitoína pode reduzir os níveis de folato (2)

• a deficiência de folato num doente a tomar fenitoína pode ser um efeito adverso da fenitoína ou dever-se a outras causas

Riscos da utilização da combinação de fenitoína e ácido fólico

• o tratamento com ácido fólico pode reduzir os níveis de fenitoína, o que pode levar à perda de controlo das convulsões (2)

Gerir a interação

• se o ácido fólico for iniciado num doente que esteja a tomar fenitoína, monitorizar os níveis sanguíneos de fenitoína
  • a dosagem de fenitoína deve ser ajustada em conformidade.
• consultar o neurologista do doente se existirem dúvidas quanto à gestão do controlo das crises ou da interação
• consultar informações sobre monitorização da fenitoína

Medir os níveis basais de fenitoína

• idealmente, medir os níveis basais de fenitoína, antes de iniciar o ácido fólico
  • o nível basal pode ser comparado com níveis repetidos para determinar se é necessário um ajuste da dose
  • o intervalo sérico da fenitoína (total) é geralmente de 10 a 20 miligramas/L (2)
    • No entanto, é de notar que algumas pessoas conseguem controlar as crises com níveis mais baixos de fenitoína no sangue.

Ajustar a dose de fenitoína, se necessário

• Adotar uma abordagem de risco versus benefício e envolver os doentes quando se considera a necessidade de ajustar a dose de fenitoína (2)
• para os doentes tratados com níveis sanguíneos mais baixos de fenitoína, considerar o risco de perda de controlo das crises versus a exposição a efeitos adversos acrescidos ao considerar aumentos preventivos da dose.

Repetir os níveis de fenitoína

• a fenitoína demora 7 a 10 dias a atingir o estado estacionário
• medir os níveis de fenitoína pelo menos 7 dias após o início do ácido fólico e após quaisquer alterações de dose
  • utilizar níveis repetidos para orientar os requisitos para ajustes da dose de fenitoína.
• ajustar a frequência de monitorização com base nas caraterísticas individuais do doente. Os doentes em que os níveis e o controlo das convulsões são estáveis necessitarão de uma monitorização menos frequente.
• para doentes estáveis que necessitem de ácido fólico a longo prazo, os níveis de fenitoína devem ser monitorizados em intervalos de 3 a 12 meses

Gestão dos ajustes de dose

• a farmacocinética da fenitoína não é linear
  • pequenas alterações na dose podem levar a alterações significativas nos níveis sanguíneos, resultando em toxicidade relacionada com a dose ou perda de controlo das convulsões
• se for necessário ajustar a dose de fenitoína após a adição de ácido fólico, aumentar a dose em incrementos de 25 mg. Esperar pelo menos sete dias após o ajuste da dose antes de voltar a medir os níveis sanguíneos de fenitoína.

Interrupção do ácido fólico

• se a dose de fenitoína foi aumentada durante a terapêutica com ácido fólico, considerar a redução da dose assim que o ácido fólico for descontinuado
• a redução da dose deve ser gradual e orientada pelos níveis de fenitoína e pela presença de quaisquer efeitos adversos relacionados com a fenitoína
  • o objetivo é evitar a toxicidade relacionada com a dose devido ao aumento dos níveis, minimizando o impacto no controlo das convulsões.
• efetuar um nível de fenitoína pelo menos 7 dias após o ajuste da dose de fenitoína
  • utilizar este nível, a presença de efeitos adversos e o controlo das convulsões para orientar os requisitos para novos ajustes de dose ou monitorização do nível do medicamento

Quando os níveis de folato estiverem dentro dos limites, o resumo das caraterísticas do produto para a fenitoína recomenda a monitorização dos níveis de folato pelo menos uma vez a cada 6 meses

Para mais informações, consultar NHS Specialist Pharmact Service (12 de abril de 2024). Utilização de ácido fólico com fenitoína

Referência:

1. Morrell MJ. Folic Acid and Epilepsy (Ácido fólico e epilepsia). Epilepsy Curr. 2002 Mar;2(2):31-34. doi: 10.1111/j.1535-7597.2002.00017.x. PMID: 15309159; PMCID: PMC320966.

• Serviço farmacêutico especializado do NHS (12 de abril de 2024). Utilização de ácido fólico com fenitoína