Informações pormenorizadas sobre os triptanos na enxaqueca e tratamentos de segunda linha

• os triptanos actuam estimulando seletivamente os receptores 5-hidroxitriptamina 1 (5HT1) no cérebro (1)
  
  
• ao prescrever tratamentos agudos, existem duas estratégias gerais:
  1. Abordagem faseada: começar com analgésicos simples e, se ineficazes, passar para um triptano, por exemplo
  2. Abordagem estratificada: direcionar o tratamento com base na gravidade do ataque
     • a abordagem estratificada está associada a melhores resultados em termos de saúde e a custos indirectos mais baixos (por exemplo, consultas no médico de família e visitas ao hospital)
       
       
• a adição de um antiemético a um tratamento agudo melhora a eficácia não relacionada com náuseas e/ou vómitos e pode melhorar a motilidade gástrica e, consequentemente, a absorção do medicamento (3)
  
  
• o ponto final de um tratamento eficaz é uma resposta significativa em duas horas, porque a história natural da maioria dos ataques é melhorar espontaneamente em 4 horas (3)
  
  
• se um tratamento não for eficaz ao fim de 2 horas, então é pouco provável que funcione nesse ataque com essa dose e seria razoável considerar um tratamento agudo alternativo ou um tratamento combinado (3)
  
  
• a falta de resposta a um triptano não prevê a resposta a outros triptanos (2,3)
  
  
• os triptanos são mais eficazes quando tomados no início da fase de dor de cabeça do ataque (2,3)
  
  
• os triptanos têm menos probabilidades de serem eficazes no tratamento da cefaleia se forem tomados durante a aura que a precede (2,3)
  • ao contrário da terapia sintomática, os triptanos não devem ser tomados demasiado cedo
  • há evidência de maior eficácia quando são tomados enquanto a dor ainda é ligeira, mas os triptanos parecem ser ineficazes se forem administrados antes de a cefaleia se ter desenvolvido (por exemplo, durante a aura)
    
    
• as contra-indicações para os triptanos incluem doença cardíaca isquémica, doença cerebrovascular, enfarte do miocárdio anterior e hipertensão grave ou não controlada. O risco cardiovascular dos triptanos é muito baixo na ausência destas contra-indicações (2,3)
  
  
• após 2 falhas de tratamento com um determinado triptano, recomenda-se um ensaio com um triptano alternativo. Este raciocínio baseia-se na constatação de que, nos doentes que falharam o tratamento em dois ataques, 70% não responderam no terceiro ataque. Cerca de 30% dos doentes não respondem a nenhum triptano (3)
  
  
• os tratamentos agudos podem estar associados ao desenvolvimento de cefaleias por uso excessivo de medicamentos (3)
  
  
• os opiáceos não são recomendados para o tratamento da cefaleia aguda devido ao risco significativo de uso excessivo de medicação e à retirada mais prolongada (3)
  
  
• para os doentes que frequentam o serviço de urgência, devem ser considerados os AINE parentéricos ou o sumatriptano subcutâneo, e as provas também apoiam a utilização de antieméticos. Os opiáceos não demonstraram ser significativamente eficazes e não devem ser utilizados

Prescrever a dose inicial padrão de sumatriptano oral (50 mg):

• o sumatriptano é o triptano estabelecido há mais tempo e, consequentemente, tem a maior experiência clínica associada
  • é frequentemente utilizado como a dose mais elevada de sumatriptano (100 mg)

Ao considerar a resposta ao tratamento com sumatriptano oral (2):

• o sumatriptano 6 mg subcutâneo continua a ser o tratamento mais rápido e eficaz para o alívio da dor, mas apresenta um risco mais elevado de acontecimentos adversos do que as outras formulações
• a combinação de um triptano e de um AINE com uma semi-vida longa, como o naproxeno, é melhor do que a monoterapia
• em comparação com o sumatriptano 100 mg:
  • menos acontecimentos adversos: naratriptano 2,5 mg, almotriptano 12,5 mg e frovatriptano 2,5 mg
    
    
  • melhor resposta à dor em 2 horas: eletriptano 80 mg e rizatriptano 10 mg, almotriptano 12,5 mg
    
    
  • menor taxa de recorrência: frovatriptano 2,5 mg e eletriptano 40 mg

Notas:

• ergotamina foi largamente ultrapassada pelos agonistas 5HT1 (4)
  • o tartarato de ergotamina 1-2 mg, em ensaios clínicos em que foi utilizado como comparador, mostrou taxas de recaída significativamente mais baixas, o que pode dever-se à sua duração de ação prolongada
  • a toxicidade e o potencial de utilização indevida são riscos maiores com a ergotamina do que com os triptanos
  • tem uma biodisponibilidade muito fraca e é melhor administrada por via rectal
  • não deve ser tomada concomitantemente com qualquer triptano
  • No entanto, o NICE aconselha " Não propor ergots ou opióides para o tratamento agudo da enxaqueca"
• dexametasona na enxaqueca aguda
  • quando adicionada à terapêutica padrão abortiva da enxaqueca, a dose única de dexametasona parentérica está associada a uma redução relativa de 26% nas cefaleias recorrentes (NNT=9) que ocorrem no prazo de 72 horas
  • uma meta-análise concluiu que a adição de dexametasona à terapêutica padrão reduz a recidiva da enxaqueca a curto prazo (5)
• os triptanos estão contra-indicados em pessoas com doença coronária ou cerebrovascular (6)
  • um estudo de caso cruzado revelou que os triptanos estavam associados a um aumento muito pequeno do risco de enfarte do miocárdio e de acidente vascular cerebral, ocorrendo principalmente em doentes de meia-idade com factores de risco cardiovascular
  • os números absolutos de eventos vasculares foram baixos, com um risco estimado de 1 em 30000 novos utilizadores

Referências:

• 1. Drug and Therapeutics Bulletin 1998; 36(6):41-4.
• 2. Diretrizes da Associação Britânica para o Estudo das Cefaleias (BASH), 2019
• 3. Migraine. https://headache.org.uk/ (Acedido em 19/3/23)
• 4.BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
• 5. Singh A et al. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department? A Meta-analysis and Systematic Review of the Literature. Acad Emerg Med. 2008 Oct 25.
• 5.NICE (dezembro de 2021). Dores de cabeça - Diagnóstico e gestão de dores de cabeça em jovens e adultos
• 6. Boletim de Drogas e Terapêutica. Risco muito pequeno de acidente vascular cerebral e enfarte do miocárdio associado aos triptanos (publicado online primeiro: 22 de dezembro de 2024).