Tratamento da hemorragia intracerebral

O tratamento da hemorragia intracerebral depende da etiologia e do tamanho da lesão.

Deve ser administrada vitamina K ou plasma fresco congelado para reverter a anticoagulação com varfarina.

Controlo da pressão arterial em pessoas com hemorragia intracerebral aguda

• Controlo da tensão arterial e HIC (1)
  • considerar a redução rápida da tensão arterial em pessoas com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões * e que
    • se apresentem no prazo de 6 horas após o início dos sintomas e
    • tenham uma tensão arterial sistólica entre 150 e 220 mmHg
      
      
  • tendo em conta o risco de danos, considerar a redução rápida da tensão arterial, caso a caso, para pessoas com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões enumeradas * e que
    • estejam presentes para além de 6 horas após o início dos sintomas ou
    • tenham uma tensão arterial sistólica superior a 220 mmHg
      
      
  • ao baixar rapidamente a tensão arterial em pessoas com hemorragia intracerebral aguda, o objetivo é atingir uma tensão arterial sistólica igual ou inferior a 140 mmHg, assegurando simultaneamente que a queda de magnitude não excede 60 mmHg no espaço de 1 hora após o início do tratamento
    
    
  • ao considerar a redução da tensão arterial em jovens de 16 ou 17 anos com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões enumeradas*, procurar aconselhamento junto de um especialista em pediatria
    
    
  • * exclusões:
    • não propor uma redução rápida da tensão arterial a pessoas que
      • tenham uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma)
      • tenham uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow inferior a 6
      • vão ser submetidos a uma neurocirurgia precoce para evacuar o hematoma
      • têm um hematoma maciço com um mau prognóstico previsto
        
        
  • observou o comité do NICE:
    • o comité decidiu eliminar o objetivo de atingir a meta no espaço de 1 hora porque apenas uma minoria (33,4%) dos participantes no ensaio INTERACT2 atingiu a meta de 140 mmHg no espaço de 1 hora e, mais importante, para evitar o potencial dano da redução da pressão arterial sistólica em mais de 60 mmHg na primeira hora
    • há provas de que a redução rápida da pressão arterial não aumenta o risco de deterioração neurológica causada pela redução do fluxo sanguíneo para o cérebro e tem o potencial de melhorar a qualidade de vida
    • concordaram que, embora haja alguma evidência de que o tratamento de redução rápida da pressão arterial é benéfico, pode haver um aumento de eventos adversos renais, e estavam preocupados com a falta de evidência em pessoas frágeis
    • provas de que uma redução moderada de até 60 mmHg na primeira hora está associada a melhores resultados, como a independência funcional
      • uma redução de mais de 60 mmHg em 1 hora foi associada a resultados significativamente piores, como insuficiência renal, deterioração neurológica precoce e morte, em comparação com o tratamento padrão
      • por isso, o comité concordou que uma grande redução de 60 mmHg ou mais no espaço de 1 hora deve ser evitada

Reversão do tratamento anticoagulante em pessoas com AVC hemorrágico

• fazer com que os níveis de coagulação voltem ao normal o mais rapidamente possível em pessoas com uma hemorragia intracerebral primária que estavam a receber varfarina antes do AVC (e têm um rácio normalizado internacional elevado)
  • conseguida através da reversão dos efeitos da varfarina utilizando uma combinação de concentrado de complexo protrombínico e vitamina K intravenosa

Os hematomas pequenos resolvem-se normalmente de forma espontânea. Os hematomas de grandes dimensões estão associados a sinais neurológicos devastadores e apresentam-se frequentemente demasiado tarde para um tratamento eficaz.

Os hematomas de tamanho médio podem ser descomprimidos

• medicamente - os métodos utilizados incluem intubação com hiperventilação forçada, manitol ou glicerol, ou corticosteróides
• cirurgicamente

A NICE afirma que (1):

• Encaminhamento cirúrgico para hemorragia intracerebral aguda
  • os serviços de AVC devem acordar protocolos para a monitorização, encaminhamento e transferência de pessoas para centros neurocirúrgicos regionais para o tratamento da hidrocefalia sintomática
  • as pessoas com hemorragia intracraniana devem ser monitorizadas por especialistas em neurocirurgia ou em cuidados de AVC quanto à deterioração da função e encaminhadas imediatamente para imagiologia cerebral, quando necessário
  • as pessoas previamente aptas devem ser consideradas para intervenção cirúrgica após hemorragia intracraniana primária se tiverem hidrocefalia
  • as pessoas com qualquer uma das seguintes situações raramente necessitam de intervenção cirúrgica e devem receber tratamento médico inicialmente:
    • pequenas hemorragias profundas
    • hemorragia lobar sem hidrocefalia ou deterioração neurológica rápida
    • uma grande hemorragia e comorbilidades significativas antes do AVC
    • uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow inferior a 8, exceto se for devido a hidrocefalia
    • hemorragia na fossa posterior

Referência:

• (1)NICE (abril de 2022). Acidente vascular cerebral e ataque isquémico transitório em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento inicial