NICE - hemicraniectomia descompressiva no AVC isquémico

Hemicraniectomia descompressiva no AVC isquémico

• O AVC isquémico é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo
  • em doentes com enfarte de grandes dimensões que ocupam espaço, o edema subsequente complicado por herniação transtentorial representa uma ameaça letal
    • isto ocorre particularmente em doentes com enfarte maligno da artéria cerebral média, o edema cerebral secundário à oclusão do vaso está associado a uma elevada mortalidade
      • os doentes com enfarte hemisférico de grandes dimensões podem sofrer um aumento da pressão intracraniana (PIC), o que resulta em herniação cerebral e subsequentes danos mecânicos e isquémicos de territórios cerebrais saudáveis (1)
      • em 1-10% de todos os doentes com oclusão aguda da artéria cerebral média, o AVC isquémico subsequente pode ser classificado como "maligno", definido por tecido cerebral isquémico suficientemente grande para causar um aumento considerável da PIC e potencial herniação cerebral (2)
    • craniectomia descompressiva neste cenário
      • uma proporção significativa do crânio é removida cirurgicamente, permitindo que o tecido isquémico se desloque através do defeito cirúrgico e não para as regiões não afectadas do cérebro, evitando assim danos secundários devido ao aumento da pressão intracraniana
      • estudos demonstraram que a craniectomia descompressiva reduz a taxa de mortalidade em doentes com enfarte da artéria cerebral maligno (3)
        • no entanto, isto é feito à custa de uma maior proporção de doentes que sobrevivem com incapacidade grave.

O NICE sugere que uma hemicraniectomia descompressiva (que deve ser efectuada nas 48 horas seguintes ao início dos sintomas) deve ser considerada para pessoas com AVC agudo que satisfaçam todos os seguintes critérios

• défices clínicos que sugerem enfarte no território da artéria cerebral média, com uma pontuação superior a 15 no NIHSS
• diminuição do nível de consciência, com uma pontuação de 1 ou mais no item 1a do NIHSS
• sinais na TC de um enfarte de pelo menos 50% do território da artéria cerebral média:
  • com ou sem enfarte adicional no território da artéria cerebral anterior ou posterior
  • no mesmo lado ou com um volume de enfarte superior a 145 cm3, conforme demonstrado na ressonância magnética ponderada por difusão

O NICE sugeriu estimativas de risco e dano da hemicraniectomia descompressiva em pessoas com um AVC com menos ou mais de 60 anos de idade:

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Referência:

• Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Molecular pathophysiology of cerebral edema. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36:513-38
• Hacke W et al. Infarto 'maligno' do território da artéria cerebral média: curso clínico e sinais prognósticos. Arch Neurol. (1996) 53:309-15.
• Alexander P et al. Hemicraniectomia versus tratamento médico com grande infarto do ACM: uma revisão e meta-análise. BMJ Open (2016) 6: e014390. doi: 10.1136 / bmjopen-2016-014390
• NICE (maio de 2019).Acidente vascular cerebral e ataque isquémico transitório em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento inicial